(Александр Хорошевский. Точный диагноз)

На днях была интересная пациентка. Записалась на УЗИ всего, что только возможно.

Спрашиваем, - зачем?
- Метастазы, наверное, ищут. 
- Какие метастазы?
- Ну разные. Столько всего перенесла, рассказать - не поверите...

И действительно.

Медленно офигеваем, начинаем разговаривать, распрашивать, выяснять. Документов никаких нет. Вообще нет и отродясь не было. Ни на руках, ни дома. Все диагнозы и операции только на словах.

Восстановленный по крупицам со слов аnamnesis morbi примерно следующий:

Лет десять назад прекратились месячные, потому что была операция из-за поликистоза и большой миомы.
После УЗИ выяснилось - была экстирпация матки с придатками (причина неизвестна).

Потом случайно пошла на УЗИ щитовидки. Обнаружили затемнение меньше чем 10 милиметров, поэтому биопсию делать было нельзя и щитовидку в Харькове удалили полностью.
После УЗИ выяснилось - была субтотальная резекция левой доли (причина неизвестна).

Потом обнаружила, когда принимала душ, у себя ямочку и втяжение на левой груди. Сравнила с правой - там тоже есть. На всякий случай пошла в онкодиспансер. Маммограф не работал, поэтому взяли анлиз крови. Онкомаркеры оказались у верхней границы нормы. Полностью удалили грудь, не долго сумняшеся.

Поскольку груди уже нет - выяснить подробнее ничего не удалось, хотя тенденция уже ясна.

Осадок очень неприятный на душе.

Расстались с этой пациенткой не скоро и поняли не все. Не до конца. Хотя по душам поговорили искренне. Думаю, что в глубине души она все равно верит в то, что её много раз спасли от ужасных болезней и смерти. Но задумываться уже начала. Например, про щитовидку сказала так "Если бы тогда попала не к хирургу, а к терапевту, то все могло быть иначе".

 Единственное, о чем мы ее умоляли - как можно реже ходить к докторам, которые могут что-то удалить. Или если уж очень приспичит, то лучше сначала к нам. Во-первых, мы никогда не врем, а во-вторых, органов-то осталось не так уж и много.

 

Сегодня был звонок из Крыма. У моих друзей проблема. Приехать, естественно, в нынешней ситуации очень непросто. Пришлось помогать дистанционно. Насколько смог.

В итоге даже получил некоторое удовольствие. Привожу фрагмент переписки.

--- начало письма ---
Re[2]: И снова нужна помощь!
От кого: AAK <[email protected]>
Кому: Galina <****yandex.ua>
Дата: 20:34

Здравствуйте еще раз. Печально, что из-за одного низкорослого ополоумевшего политика мы практически лишены приятной возможности ездить друг к другу в гости или за помощью. Хотя, лучше бы только в гости.

Итак, на Ваше письмо нижеследующего содержания, отвечу сразу после цитирования. Это я выделываюсь, простите старика. Соскучился очень. Как по оккупированным друзьям, так и по пациентам. Впрочем, очень часто это совпадает.

> Здравствуйте, Александр Анатольевич!
> Как обычно к разговорам приводят только проблемы, коих и так хватает, 
> хотелось бы чтоб здоровье не подводило, но не всегда получается.
> Мне очень нужна Ваша помощь, в другие времена уже бы лично приехали,
> но к сожалению сейчас сами понимаете это очень проблематично, так
> вот у моей Риты появилось уплотнение в груди, говорит болезненное,
> сегодня были у онколога и на УЗИ. Снимки узи и заключение я Вам
 > бросаю, а онколог сказал - мастопатия и назначил пить "мастопатин"
> -гомеопатия. Если Вам что удастся рассмотреть может проконсультируете
> на сколько там у нее обстоят дела. И не повредят ли ей эти таблетки.
> Спасибо, буду ждать. Привет супруге.
> Жду.
> С уважением,
> Galina mailto: ****@yandex.ua

И снова здравствуйте. Я может быть и действительно, именно такой старый пердун, как обо мне думают. Впрочем, и присланное фото не самого лучшего качества. Но!, техника работы с изображениями со времен первого Джеймса Бонда и Гиппократа шагнула далеко вперед. Посему, обработав приложенные фотки должным образом, мне таки удалось позаниматься с ними почти так, как если бы я делал это на рабочем месте. Это хорошо.

Талант не пропьешь, да и стаж тоже. Разве что лицо страдает (как говаривал один известный актер), но и это не мой случай. Это не пальцем в жопе у старухи-разрухи поковыряться. Четверть века медицинского стажа и почти столько же компьютерного.

Успокойтесь и успокойте племянницу. На фото - ничего нет. Ни плохого ни хорошего. Обычная девичья сиська. Но, поскольку я не телепат, то что именно там у Риты в грудях болит - не знаю. Скорее всего надавила бюстгальтером или натерла. Единственное, что могу гарантировать на 99%, что ваше УЗИ - абсолютно "левое". Там нет ничего. Мастопатин, если вкусный, может пить. Если - невкусный и дорогой, можно не пить. Вреда, кроме как для кошелька, - никакого.

За сим остаюсь искренне Ваш, Doctor Doppler (он же =[ААК]= и все остальные регалии).

PS. простите мне маленькую шалость в виде такого фривольного письма - очень уж жизнь поломал мне и моим близким низкорослый ла-ла-ла субъект
--- конец письма ---

Собственно, в журнал пишу только потому, что это тоже кусочек моей жизни. И этот кусочек дня - тоже оттуда. Может быть когда-то пригодится (мне, естественно - я ведь пишу дневник для себя).

 

(так это будет выглядеть после рождения)

За двадцать пять лет работы сегодня впервые столкнулся с довольно редким пороком развития - изолированная аплазия лучевой кости в сочетании с аномалией почек (агенезия с одной стороны и полное удвоение с другой, т.н. L-образная почка). Срок беременности - 22 недели.

Ситуация очень сложная, потому что если просто аплазия лучевой кости - то это инвалидность, но ничего страшного. Живут и вообще без рук. Неприятное, досадное неудобство. Но есть возможность хирургической коррекции.

Совсем другая история - сочетание аплазии лучевой кости с аномалиями почек. Это уже звоночек. Попахивает VATER - ассоциацией (редуцированная форма). Потому что до тех пор, пока ребенок не родится, нет возможности диагностики 100%. Атрезия ануса и трахеопищеводный свищ проявятся - только после рождения. Второй вариант - синдром Холта-Орама. Но тоже до рождения невозможен. Там должна быть тробоцитопения и пороки сердца (необязательные)

Хороший момент - у мамы тоже полное удвоение обеих почек. Плохой момент - у мамы диабет инсулинозависимый. Хотя, скорее всего комбинированный (принимает еще и таблетки).

Хороший момент: оба будущих родителя - очень гуманные и разумные люди. Они даже на учет специально не становились, потом что знали на интуитивном уровне - в женской консультации их начнут гнобить и заставлять прерывать беременность. Сталкивались в прошлых беременностях - две замерших на поздних сроках.

Редкий случай, редкая пара. Прием длился больше часа. Очень сложно с диагностической точки зрения + долгая беседа после. Объяснение всех рисков. Ответы на вопросы и пр.

Мы ни на чем не настаивали. Вывод они сделали сами. Никуда ходить больше не будут, на пренатальный консилиум не поедут. Благодарили очень за то, что мы есть. Раньше с таким отношением к пациентам не сталкивались. К нам вернутся после 28-ми недель. К тому есть предпосылки.

PS. В очередной раз разочаровался в текущей редакции МКБ-10. Нет там изолированной аплазии лучевой кости. Как нет и VATER-ассоциации. Как и синдрома Холта-Орама. Попытка всё унифицировать, как правило, почти всегда обречена на провал.

 

Май оказался богат на пороки развития. Сегодня был очередной. Сложный случай и лишь чудо (или провидение) помогло заподозрить и диагностировать.

Если бы я не зациклился на том, чтобы получше рассмотреть половые органы, то такой мелкий ВПР КМС - гастрошизис Q79.3 с выходом всего нескольких петелек тонкого кишечника наружу остался бы незамеченным в 98%. А ведь уже закончил практически исследование. Хотел только порадовать мамашку полом будущего ребенка. И тут возникла проблема. Писька какая-то странная - то-ли раздвоенная, то-ли растроенная. Ну явно, в зоне письки некрасиво. После получаса детального наблюдения с использованием уже чрезпупкового доступа и высокочастотного датчика - выяснилось. Таки да - небольшой участок тонкого кишечника вышел за пределы брюшной полости и ущемился.

Расстроился.

Но еще больше я огорчился (а, если честно, - это был просто шок), когда зашел в фейсбук на работе и увидел в статусе друга, что он умер. Это дочка моего одногрупника по мединституту в его аккаунте написала, что папы не стало 10-го апреля. Вот это у меня в голове вообще никак не укладывается. Классный чувак, который стырил у меня флейту и хорошую книгу, который фарцевал в институте джинсами, с которым столько всего связывало - вот просто так взял и умер.

Это как-то очень страшно-страшно. Не так давно мы еще переписывались. Как раз по поводу стыренной у меня флейты, про которую он, естественно, давно забыл. Сидел полчаса весь такой в шоке и никак не мог начать работать. Это как? Я не смог набраться наглости и спросить у дочки - от чего умер отец. Но, с другой стороны, какая, на хрен разница. Просто вдруг почувствовал, что смерть она такая реальная и такая неожиданная.

Живите одним днём. Ничего не откладывайте на завтра. Просто живите.

  

Вот буквально на днях читатели удивлялись, как может мужчина-доктор держать чужой член в руках, ведь это так неприятно. Ну неприятно... слегка, не более.

Есть в профессии докторов вещи и похуже. Я уж про каловый завал молчу, но даже у УЗИста вещи есть весьма неприятные. Из сегодняшнего. Пожилая женщина килограмм эдак под стопятьдесят или больше. Нужно обследовать почти все. А там опрелости, запах прогорклого человечьего сала и, самое неприятное, что для того, чтобы дотянуться до нужных органов и проэкций, на нее в буквальном смысле приходилось ложиться и обниматься впритирку. По другому не достать.

И все это без респиратора в маленьком душном кабинете и улыбаться. И даже шутить. В общем, бабуля осталась довольна. Я - не очень.

Другой случай. Но про другое. Пацана приводили (14 лет) обследовать сердце. Так положено, потому что он типа боксер. А когда-то нашли ему фальшхорду и теперь гоняют, потому что дохтур (хотел бы употребить более нехорошее слово - но сдерживаюсь) напугал маму. Он сказал ей (внимание!), что во время поединка фальшхорда может лопнуть и у сына будет инфаркт. А такую отвественность он на себя взять не может.

Вот и ходят - горемычная мама и сын-боксер по всем докторам, собирая по крупицам доказательства того, что боксом заниматься таки можно.

Жуть какая-то. Времена вуду, шаманов и инквизиции. И ведь дохтору тому ведь никакого гешефта от этого запрета нет. Он просто тупой. И еще тупее.

  

Самое большое для меня потрясение за последние лет 6 (после смерти папы), это - редкий порок развития ребенка у пары из Австралии про который прочел сегодня.

По ссылке можно почитать оригинал статьи. Там на английском, правда, но это неважно - я тоже его уже забыл до уровня школьной программы. Все понятно и так из фото, видео и иллюстраций.

Если кратко, то история такая. У ребенка имеется два лица и два мозга. Вот как сиамские близнецы, но только второму близнецу досталось до обидного мало - мозг, глаза, одно ухо и часть лицевых мышц. Голосовые связки, легкие, все конечности и другие органы - принадлежат другому.

Вот просто весь день хожу под жутким впечатлением. Наверное, напьюсь, потому что голова просто отказывается это понять. Что должен чувствовать человек, которому мир только показывают, он его слышит, а в ответ максимум может только моргнуть или скривить губы? Даже заплакать по-настоящему не может. У этой личности нет контроля за голосовыми связками. Ну и еще он ощущает запахи, наверное. Но НИЧЕМ, НИЧЕМ ВООБЩЕ не может выразить свои мысли. Ни словом, ни жестом. Вы можете себе представить такое существование?

Голый мозг с глазами, одним ухом и носом... Личность, которая все понимает и никак не может дать о себе знать. Ну, может быть слезу пустить беззвучно, когда уж совсем тоскливо. Даже убить себя не может. Даже перестать дышать. Максимум - закрыть глаза.

Ей Богу, даже непонятно, как всевышний мог такое допустить.

Но, с другой стороны, ужасно интересно узнать, что этот мозг будет думать. Чем он занимается, если больше ничего, кроме думать у него нет возможности? Ведь все (ВСЕ!) отделы мозга развиваются только для думания. Нет отделов, контролирующих движение, контролирующих организм, давление, вестибулярный аппарат и все остальные функции. То есть - на мысль задействовано 100% нейронов мозга, а не 5%. Но узнать, про что думал этот несчастный гомункулюс вряд-ли получится. Ах, если бы была хоть теоретическая возможность поговорить с этим мозгом...

Только мне кажется, что ничего приятного тем, кто мог бы наладить с ним контакт, он не скажет. Как по мне - гуманность наизнанку. Но я не истина в последней инстанции.

Сегодня на приеме был Артур. Молодой армянин, последние полгода не вылазящий из больничек. Впрочем, после того, как мы с ним разговорились (что для меня довольно необычно, потому как УЗИ мошонки мало располагает к общению - не люблю эту процедуру), я для себя выяснил, что большинство его проблем - развод чистой воды.

Начиная с кисты копчика, которую ему прооперировали, и заканчивая простатитом и варикоцеле. Варикоцеле - вообще смех. Направили на допплер сосудов мошонки. Наберите в гугле и вам всё станет ясно. Очередной модный развод с использованием техники.

Если варикоцеле нет никакого, то на кой хер допплер? Впрочем, одна ситуация, когда в этом есть хоть какой-то смысл, имеется. Это перекрут яичка. Но никак не варикоцеле, которого нет.

Про УЗИ органов мошонки я как-то писал уже. Даже с картинкой. Картинка, считаю, - щедевр и потому не грех и повторить. А статья - тут. И тут