Интенсивность
- 18.09.15, 18:54
Наверное, так было суждено: зимним днём один заезжий француз хладнокровно оборвал жизнь русского гения… Пушкина лечили плохо, он потерял 2,5 литра крови, а врач вообще не был приглашён на дуэль. Что можно было бы сделать сегодня для спасения поэта? MED_HISTORY — подробно и откровенно о деталях агонии по мотивам исследования Михаила Давидова.
Как же часто во времена Царской России распри среди людей благородного сословия разрешались дуэлью! И это все — несмотря на указ Петра I от 14 января 1702 года о запрете такого рода поединков ради сохранения чести и достоинства (как будто других вариантов поговорить «по-мужски» не было). Однако такое уж бремя выпало на долю горячих кровью молодых людей «златого века».
Какого же «пострадавшего» мы вспоминаем в первую очередь? Естественно, Александра Сергеевича Пушкина. И, естественно, чуть ли не у всех знакомых с его судьбой возникал вопрос: «А можно ли было его спасти?». Что бы сказал современный врач о пушкинском случае, как бы описал состояние и какое бы лечение назначил? Вот давайте с этим разберемся — используя замечательную работу Михаила Давидова «Дуэль и смерть А. С. Пушкина глазами современного хирурга».
Многие пытливые умы на протяжении веков изучали многочисленные оставшиеся после дуэли документы, связанные и с записками очевидцев, и с заметками врачевателей великого поэта, среди которых присутствовали лучшие врачи Петербурга.
Вот что пишут о здоровье Александра Сергеевича и его образе жизни: «Александр Сергеевич к моменту своего ранения на дуэли был в возрасте 37 лет, имел средний рост (около 167 см), правильное телосложение без признаков полноты. В детстве он болел простудными заболеваниями и имел легкие ушибы мягких тканей. В 1818 г. в течение 6 недель Александр Пушкин перенес тяжелое инфекционное заболевание с длительной лихорадкой, которое лечащими врачами было названо „гнилой горячкой“. В течение последующих двух лет появлялись рецидивы лихорадки, которые полностью прекратились после лечения хиной, что дает основание предполагать, что Пушкин переболел малярией…
Поэт вел здоровый образ жизни. Помимо длительных пеших прогулок, он много ездил верхом, с успехом занимался фехтованием, плавал в речке и море, для закаливания применял ванны со льдом.
Можно заключить, что к моменту дуэли Пушкин был физически крепок и практически здоров.»
Близился день дуэли…
Утро среды 27 января 1837 года (или 8 февраля по новому стилю). «Встал весело в 8 часов — после чаю много писал — часу до 11-го. С 11 обед. — Ходил по комнате необыкновенно весело, пел песни — потом увидел в окно Данзаса (прим.: секундант), в дверях встретил радостно. — Вошли в кабинет, запер дверь. — Через несколько минут послал за пистолетами. — По отъезде Данзаса начал одеваться; вымылся весь, все чистое; велел подать бекешь; вышел на лестницу, — возвратился, — велел подать в кабинет большую шубу и пошел пешком до извощика. — Это было ровно в 1 ч». (из записок друга Пушкина поэта В. А. Жуковского о последнем дне Александра Сергеевича перед дуэлью)
…Место дуэли. «Закутавшись в медвежью шубу, Александр Сергеевич сидел на снегу и отрешенно взирал на приготовления. Что было в его душе, одному богу известно. Временами он обнаруживал нетерпение, обращаясь к своему секунданту: „Все ли, наконец, кончено?“ Его соперник поручик Дантес, высокий, атлетически сложенный мужчина, прекрасный стрелок, был внешне спокоен. Психологическое состояние противников было разным: Пушкин нервничал, торопился со всем скорее покончить, Дантес был собраннее, хладнокровнее.»
…Шел 5-й час вечера
«Секунданты шинелями обозначили барьеры, зарядили пистолеты и отвели противников на исходные позиции. Там им было вручено оружие. Напряжение достигло апогея. Смертельная встреча двух непримиримых противников началась. По сигналу Данзаса, который прочертил шляпой, зажатой в руке, полукруг в воздухе, соперники начали сближаться. Пушкин стремительно вышел к барьеру и, несколько повернувшись туловищем, начал целиться в сердце Дантеса. Однако попасть в движущуюся мишень сложнее, и, очевидно, Пушкин ждал окончания подхода соперника к барьеру, чтобы затем сразу сделать выстрел. Хладнокровный Дантес неожиданно выстрелил с ходу, не дойдя 1 шага до барьера, то есть с расстояния 11 шагов (около 7 метров). Целиться в стоявшего на месте Пушкина ему было удобно. К тому же Александр Сергеевич еще не закончил классический полуоборот, принятый при дуэлях с целью уменьшения площади прицела для противника, его рука с пистолетом была вытянута вперед, и поэтому правый бок и низ живота были совершенно не защищены». Именно такое положение тела Пушкина стало причиной своеобразного раневого канала.
Яркая вспышка. Пушкин на мгновение ослеп и в ту же секунду почувствовал удар в бок и нечто с силой стрельнувшее в поясницу. Ноги поэта не выдержали столь резкого воздействия и массы собственного тела, он рухнул левым боком лицом в снег, ненадолго потеряв сознание. Однако, как только секунданты и сам Дантес ринулись посмотреть на последствия выстрела, Пушкин очнулся и резко крикнул, что у него еще есть достаточно сил, чтобы совершить свой выстрел. Он с усилием приподнялся и сел, вскользь заметив затуманенным взором, что рубашка и шинель пропитались чем-то алым, а снег под ним окрасился в красный. Прицелился. Выстрелил.
«Пуля, летевшая от сидящего Пушкина к высокорослому, стоявшему правым боком вперед, Дантесу, по траектории снизу вверх, должна была попасть французу в область левой доли печени или сердце, однако пронзила ему правую руку, которой тот прикрывал грудь, причинив сквозное пулевое ранение средней трети правого предплечья, изменила направление и, вызвав лишь контузию верхней части передней брюшной стенки, ушла в воздух. Рана Дантеса, таким образом, оказалась нетяжелой, без повреждения костей и крупных кровеносных сосудов, и в дальнейшем быстро зажила…» Что же было потом?
Помощь поэту и транспортировка
По воспоминаниям Данзаса на месте дуэли из раны Пушкина лилась кровь «рекой», она пропитала одежду и окрасила снег. Отмечал он и бледность лица, кистей рук, «расширенный взгляд» (расширение зрачков). Раненный пришел в сознание сам. Грубейшая ошибка секунданта поэта была в том, что он врача на дуэль не пригласил, средства для перевязки и лекарства не взял, следовательно, первую помощь и хотя бы небольшую перевязку никто не сделал. Обосновал Данзас это тем, что «был взят в секунданты за несколько часов до дуэли, времени было в обрез, и он не имел возможности подумать о первой помощи для Пушкина».
Пушкин, находясь в сознании, самостоятельно передвигаться не мог из-за шока и массивной кровопотери. Носилок и щита не было. «Больного с поврежденным тазом подняли с земли и вначале волоком „тащили“ к саням, затем уложили на шинель и понесли. Однако, это оказалось не под силу. Вместе с извозчиками секунданты разобрали забор из тонких жердей и подогнали сани. На всем пути от места дуэли до саней на снегу протянулся кровавый след. Раненого поэта посадили в сани и повезли по тряской, ухабистой дороге». Чего таким образом добились? Правильно, усугубления шока.
Объем кровопотери, по расчетам врача Ш. И. Удермана, составил около 2000 мл, или 40 % всего объема циркулирующей в организме крови. Сейчас поэтапная кровопотеря в 40% объема не считается смертельной, но тогда… Все средства для восстановления потерянных масс крови еще не разработали.
Невозможно представить степень анемии у Пушкина, которому не перелили ни миллилитра крови. Несомненно, кровопотеря резко снизила адаптационные механизмы бедного организма и ускорила летальный исход от развившихся в дальнейшем септических осложнений огнестрельной раны.
Дома…
«Уже в темноте, в 18 часов, смертельно раненного поэта привезли домой. Это была очередная ошибка Данзаса. Раненого нужно было госпитализировать. Возможно, в пути поэт действительно высказал желание, чтобы его везли домой. Но он, периодически находясь в бессознательном состоянии, в глубоких обмороках, на какое-то время с трудом выходя из них, не способен еще был к ясной оценке происходящего. Что Пушкин был безнадежен и оперировать его не стали, не может служить оправданием секунданту, ибо в пути Данзас этого еще не мог знать. Наблюдая сильное кровотечение, частые обмороки и тяжелое состояние раненого, Данзасу даже не надо было спрашивать Пушкина, куда его везти, а самому принять правильное решение и настоять на нем!» — считает Давыдов.
Найти в вечернем Петербурге хирурга — задача не из легких. Однако, вмешалась сама Судьба — Данзас на улице встретил профессора Шольца. Да, он был не хирургом, а акушером, но это все же лучше, чем ничего. Тот согласился осмотреть Александра Сергеевича и вскоре приехал вместе с хирургом К. К. Задлером, который к тому времени уже успел оказать помощь Дантесу! (вот такая превратность: ранен легко, а помощь «пришла» раньше).
«Профессор акушерства Шольц после осмотра раны и перевязки имел беседу с раненым наедине. Александр Сергеевич спросил: „Скажите мне откровенно, как вы рану находили?“, на что Шольц ответил: „Не могу вам скрывать, что рана ваша опасная“. На следующий вопрос Пушкина, смертельна ли рана, Шольц отвечал прямо: „Считаю долгом вам это не скрывать, но услышим мнение Арендта и Саломона, за которыми послано“. Пушкин произнес: „Благодарю вас, что вы сказали мне правду как честный человек… Теперь займусь делами моими“.»
Наконец (не прошло и нескольких часов) тяжело раненного поэта соизволили посетить срочно приглашенные лейб-медик Н. Ф. Арендт и домашний доктор семьи Пушкиных И. Т. Спасский.
Потом в лечении раненого Пушкина принимали участие многие врачи (Х. Х. Саломон, И. В. Буяльский, Е. И. Андреевский, В. И. Даль), однако негласно именно Арендт, как наиболее авторитетный среди них, руководил лечением. К его мнению прислушивались все.
Некоторые исследователи считают, что действия Арендта и Шольца, которые рассказали Пушкину о неизлечимости его болезни, противоречили медицинской этике, ибо они противоречили веками выработанному принципу по одному из правил Гиппократа. Оно гласит: «Окружи больного любовью и разумным утешением; но главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Нужно сказать, что до сих пор между врачами возникают распри в вопросах деонтологии, но больной все же имеет право знать о своем диагнозе, каким бы неутешительным он не был.
«Арендт выбрал консервативную тактику лечения раненого, которая была одобрена другими известными хирургами, Х. Х. Саломоном, И. В. Буяльским и всеми без исключения врачами, принимавшими участие в лечении. Никто не предложил оперировать, никто не попытался сам взять в руки нож. Для уровня развития медицины того времени это было вполне естественное решение. К сожалению, в 30-х годах XIX века раненных в живот не оперировали. Ведь наука еще не знала асептики и антисептики, наркоза, лучей Рентгена, антибиотиков и многого другого. Даже много позднее, в 1865 г., Н. И. Пирогов в „Началах общей военно-полевой хирургии“ не рекомендовал раненным в живот вскрывать брюшную полость во избежание развития воспаления брюшины (перитонита) и летального исхода.»
Вильгельм Адольфович Шаак в статье «Ранение А. С. Пушкина в современном хирургическом освещении» из Вестника хирургии 1937 года обвиняет врачей в том, что больному поставили клизму, дали слабительное и назначили противоположно действующие средства (каломель и опий). Однако, в руководстве по хирургии профессора Хелиуса, изданном в 1839 году, такие меры, как припарки, касторовое масло, каломель, клизма, рекомендовались для лечения раненных в живот, то есть в 30-х годах XIX века эти средства являлись общепринятыми для лечения подобного заболевания.
Из хроник:
«В 19 часов 27 января состояние раненого было тяжелым. Он был возбужден, жаловался на жажду (признак продолжающегося кровотечения) и просил пить, его мучила тошнота. Боль в ране была умеренная. Объективно отмечено: лицо покрыто холодным потом, кожные покровы бледные, пульс частый, слабого наполнения, конечности холодные. Только что наложенная повязка довольно интенсивно промокала кровью, ее несколько раз меняли.
В первый вечер после ранения и в ночь на 28 января все лечение заключалось в холодном питье и в прикладывании примочек со льдом к животу. Этими простейшими средствами доктора пытались уменьшить кровотечение. Состояние больного оставалось тяжелым. Сознание было преимущественно ясное, но возникали кратковременные периоды «забытья», беспамятства. Охотно пил холодную воду. Жалобы на жажду, тошноту, постепенно усиливающуюся боль в животе. Кожные покровы оставались бледными, но пульс стал реже, чем в первые часы после ранения. Постепенно повязка перестала промокать кровью. В начале ночи утвердились во мнении, что кровотечение прекратилось. Напряжение врачей и ухаживающих несколько ослабло.
«В 5 часов утра 28 января боль в животе усилилась настолько, что терпеть ее было уже невмоготу. Послали за Арендтом, который очень быстро приехал и при осмотре больного нашел явные признаки перитонита. Арендт назначил, как было принято в то время, „промывательное“, чтобы „облегчить и опростать кишки“. Но врачи не предполагали, что раненый имеет огнестрельные переломы подвздошной и крестцовой костей. Поворот на бок для выполнения клизмы вызвал, вполне естественно, некоторое смещение костных отломков, а введенная через трубку жидкость наполняла и расширяла прямую кишку, увеличивая давление в малом тазе и раздражая поврежденные и воспаленные ткани. После клизмы состояние ухудшилось, интенсивность боли возросла „до высочайшей степени“. Лицо изменилось, взор сделался „дик“, глаза готовы были выскочить из орбит, тело покрылось холодным потом. Пушкин с трудом сдерживался, чтобы не закричать, и только испускал стоны. Он был так раздражен, что после клизмы в течение всего утра отказывался от любых предлагаемых лечебных пособий.»
«Днем 28 января состояние раненого оставалось тяжелым. Сохранялись брюшные боли и вздутие живота. После приема экстракта белены и каломеля (ртутного слабительного) облегчения не наступило. Наконец около 12 часов по назначению Арендта дали в качестве обезболивающего капли с опием, после чего Александру Сергеевичу сразу стало лучше. Интенсивность боли значительно уменьшилась — и это было главным в улучшении состояния безнадежного больного. Раненый стал более активным, повеселел. Согрелись руки. Пульс оставался частым, слабого наполнения. Через некоторое время отошли газы и отмечено самостоятельное свободное мочеиспускание.»
«К 18 часам 28 января отмечено новое ухудшение состояния. Появилась лихорадка. Пульс достигал 120 ударов в минуту, был полным и твердым (напряженным). Боли в животе стали „ощутительнее“. Живот вновь вздуло. Для борьбы с развившимся „воспалением“ (перитонитом) Даль и Спасский (с согласия и одобрения Арендта) поставили на живот 25 пиявок. Пушкин помогал докторам, рукой сам ловил и припускал себе пиявки. После применения пиявок жар уменьшился.»
От применения пиявок больной потерял, по расчетам Удермана, еще около 0,5 л крови и, таким образом, общая кровопотеря с момента ранения достигла 2,5 л (50% от всего объема циркулирующей в организме крови). Несомненно, что ко времени назначения пиявок уже возникла тяжелейшая анемия. Улучшение оказалось мимолетным, вскоре Александру Сергеевичу стало еще хуже.
Из описания друзей поэта «изменилось лицо, черты его заострились („лицо Гиппократа“, типично для воспаления брюшной полости). Появился мучительный оскал зубов, губы судорожно подергивались даже при кратковременном забытье. Возникли признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхание стало частым, отрывистым, воздуха не хватало (одышка). Пульс был едва заметен.»
Несмотря на всю тяжесть состояния, в чем не приходилось сомневаться, тактика лечения осталась неизменной. Больному по прежнему давали лавровишневую воду, каломель и опий.
Последние часы
«Утром 29 января состояние стало критическим, предагональным. „Общее изнеможение взяло верх“. Пришедший рано утром на квартиру доктор Спасский поразился резкому ухудшению состояния больного и отметил, что „Пушкин истаивал“. Консилиум врачей в составе Арендта, Спасского, Андреевского и Даля единогласно сошелся во мнении, что скоро начнется агония. Арендт заявил, что Пушкин проживет не больше двух часов. …Пульс у больного падал с часу на час, стал едва заметен. Руки были совсем холодными. Частые, отрывистые дыхательные движения прерывались паузами (дыхание Чейн-Стокса)».
В 14 часов 45 минут 29 января 1837 года (10 февраля по новому стилю), испустив последний вздох, Пушкин умер. Закрыл глаза умершему доктор Ефим Иванович Андреевский.
Как было принято в те времена, вскрытие провели в соответствии с Указом военной коллегии от 1779 года об обязательном вскрытии трупов, умерших насильственной смертью.
Удивительно, что секцию осуществили прямо в передней поэта! И в связи со спешкой, плохим освещением, неполным объемом вскрытия и, что очень важно даже сейчас, неоформленным письменным протоколом впоследствии исследователи биографии Пушкина разошлись в толкованиях хода раневого канала. Это значит, что появилась целая плеяда версий о степени поражения внутренних органов и даже о причинах смерти, хотя, казалось бы, о чем вообще тут можно спорить? Сомнению подвергалось даже наличие воспаления брюшины или перитонита. Однако, для начала приведем записку о результатах вскрытия, которую написал по памяти и в дальнейшем опубликовал Владимир Иванович Даль, участвовавший в процессе. (Опубликовал — через 24 года).
Итак, 49-й номер «Московской медицинской газеты» в 1860 году обещал быть крайне занимательным:
«Вскрытие тела А. С. Пушкина.
По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей. В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно, из перебитой бедренной вены.
…
Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни прирощений, а и того менее общей гангрены. Вероятно, кроме воспаления кишок, существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная от перебитой бедренной; а, наконец, и сильное поражение оконечностей становой жилы (caudae equinae) при раздроблении крестцовой кости».
А теперь представим, каково же было качество вскрытия, что не нашли даже пулю, которая на 99,9 процентов осталась в ране. Нельзя ничего сказать также и о состоянии других органов: легких, сердца, селезенки — Даль о них умолчал, а это может значить лишь одно — отсутствие осмотра. Вероятно, аутопсия получилась поверхностной и неполной — вскрыли только брюшную полость.
Повреждение бедренной артерии: было или не было?
К казусам протокола аутопсии, как считает Михаил Давидов, следует отнести утверждение Даля, что кровотечение наблюдалось «вероятно, из перебитой бедренной вены». «Но, во-первых, бедренная вена не проходит в зоне раневого канала, и, во-вторых, почему Даль пишет „вероятно“, ведь ранение такой крупной вены, как бедренная, должны были обязательно заметить на вскрытии, тем более, если рассмотрели гангрену кишки „величиной с грош“».
Удерман предполагает, что вывод Даля о повреждении бедренной вены — поздний домысел его, ибо к Владимиру Ивановичу через какое-то время после смерти поэта попал «дуэльный» сюртук Пушкина, в котором была дырочка от пули напротив правого паха. Однако в момент выстрела Дантеса у Пушкина была поднята правая рука с пистолетом и, естественно, поднялась и правая половина сюртука. Сама же рана была значительно выше паховой складки, и бедренная вена никак не могла быть повреждена.
…
Исследователи пушкинского случая справедливо считают, что никакие крупные кровеносные магистрали на пути у пули не лежали и повреждены не были, а кровь текла из более мелких сосудов по ходу ранения (видимо, ветви подвздошных вен и артерий).
…
Откуда перитонит?
Естественно, раз имелась столь обширная зона поражения, то инфекция не заставила себя долго ждать и через нарушенные кожные покровы «по гладкой и вымощенной дороге» проникла в брюшную полость (источник номер раз). А способствовали этому попавшие в рану инородные тела: как неудаленная пуля, так и какие-то части одежды, костные осколки.
Источник номер два — кровь из поврежденных сосудов, которая свободно изливалась в малый таз, а оттуда — в брюшную полость. Почему? Да потому что нет в организме для микробов питательной среды лучше и полноценнее.
И, наконец, источник номер три — через гангренозно измененный участок стенки тонкой кишки. В просвете кишечника человека «живет» несколько килограммов бактерий, и как только нарушилась целостность стенки, население кишки радостно «бросилось осваивать» новые территории. Кроме того, инфекция могла распространиться в брюшную полость через кровь из 2 очагов начинающегося остеомиелита тазовых костей (правой подвздошной и крестцовой) и из воспаленных вен таза.
…
Если бы Пушкин остался жив, то потом, после выздоровления, скорее всего, страдал бы какими-нибудь легкими нарушениями чувствительности или двигательной функции в ногах.
Итак, после полного анализа всех данных диагноз в современной медицине бы звучал так:
«Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность»
Причина смерти — молниеносный сепсис, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита.
«В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с неудаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом невосполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности».
Можно ли было спасти Пушкина в современных условиях?
И что вообще можно бы было сделать?
«При огнестрельном ранении нижнего этажа брюшной полости и таза, подобном ранению А. С. Пушкина, необходимо оказать первую медицинскую помощь на месте происшествия (наложение асептической повязки, введение обезболивающих и кровоостанавливающих средств), немедленно транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение на санитарной машине в лежачем положении на щите, вводя в пути препараты — заменители плазмы крови и противошоковые средства. В хирургическом стационаре необходимо выполнить срочное обследование, обязательно включающее, наряду с другими методами, рентгенографию и ультразвуковое исследование с целью локализовать инородное тело и определить наличие и характер повреждений окружающих раневой канал органов.
После короткой предоперационной подготовки нужно оперировать больного под общим обезболиванием (наркозом)… После операции необходима интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения, включающая внутривенное, капельное введение растворов, антибиотики, стимуляторы иммунитета, ультрафиолетовое облучение крови и другие средства и способы.
При выполнении в полном объеме указанных мероприятий смертельный исход, в связи с тяжестью ранения, мог бы все равно наступить, однако шансы на выздоровление составили бы не менее 80%, ибо летальность при подобных огнестрельных ранениях ныне составляет 17,2 — 17,5 %».
Однако, выдающийся русский поэт со всемирной известностью на века жил в совсем иное время, и по меркам медицины XIX века лечение назначали абсолютно правильно, не смотря на многочисленную критику со стороны уже более поздних исследователей. Поэтому спасти жизнь на том этапе времени было практически невозможно.
Александра Сергеевича Пушкина похоронили на рассвете 6 февраля (по старому стилю) 1837 года под стенами Святогорского монастыря на псковской земле. «Таких далеких и чистых далей, какие открываются с этого холма, нет больше нигде в России…» — так писал об этом священном уголке русской земли Константин Паустовский.
http://fishki.net/1665293-smert-pushkina-glazami-vracha.html...
Катерина
Около восьми тысяч человек погибло на востоке Украины во время с середины апреля прошлого года. Об этом сообщил верховный комиссар ООН по правам человека Зейд Раадом аль-Хусейном.
