У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. По тем же причинам история прошлого такого пациента недостоверна, сильно искажена психопатологией. Другими словами, можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И, парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на первых интервью, они доступнее исследованию, чем конфликты невротиков, но динамические связи с прошлым остаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов с невротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. И наоборот, первоначальные сведения об истории жизни пациентов с пограничной личностной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтом со значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно, у пациентов с нарциссической структурой личности (даже и в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) очень важно исследовать сферу антисоциального поведения. Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главными критериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до начала терапии. Важно, особенно у пациента с нарциссической личностью, тактично выяснить, не было ли у него проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. (Естественно, что пациент, который прямо говорит, что ему свойственно лгать или придумывать истории, как бы предупреждает, что вскоре, возможно, у него возникнет искушение проделать это с терапевтом.)

Психотическая организация личности

По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы можем отличить на структурном интервью пограничную патологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестирования реальности позволяет пограничную организацию личности отличить от психотической структуры.

Тут я говорю о пациентах с “функциональными” психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического поражения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в две предыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга.

В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а не церебрального синдрома. Тем не менее, терапевту стоит пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект прежде, чем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: “Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?” Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или не соглашаться с терапевтом, выражая это кивками или еще какими-то сигналами. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, это обычно признак кататонического синдрома или вообще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самых сложных случаях депрессии. Иногда прямое исследование признаков кататонии, в частности, негативизма может вызвать у пациента поведение прямо противоположное предложенной терапевтом инструкции, может появиться также восковая гибкость и стереотипные позы или формы поведения, что указывает на шизофрению. В других случаях только полное исследование истории болезни, опирающееся на данные из других источников, может дать более ясную информацию. Пациенты с органическими нарушениями, у которых сознание работает в достаточной мере, чтобы воспринимать окружающее, обычно способны ответить на простые вопросы, проверяющие сферу ощущений, то есть, ориентацию пациента, сознание, понимание и суждение по отношению к актуальной ситуации. (Поскольку эта область широко представлена во всех руководствах по стандартному психиатрическому обследованию, я не буду их иллюстрировать и приводить конкретные примеры вопросов терапевта.)

Если при исследовании мы не выявляем каких-либо недостатков в сфере ощущений пациента, надо выяснить, почему он не отвечает на первые вопросы или почему отвечает запутанно: может быть, по причине плохой памяти или низкого интеллекта он не понял, о чем его спрашивали, или забыл вопрос, пока готовился на него ответить. И, не входя в детальный анализ недостаточности когнитивных функций у пациентов с синдромом органического поражения мозга, я хочу подчеркнуть один принципиальный момент: когда пациент в значительной степени не способен ответить на первые вопросы, надо сначала проверить ключевые симптомы, отражающие расстройства в сфере ощущений, памяти и интеллекта, и лишь потом можно вернуться к ключевым симптомам функциональных психозов.

Очевидно, что в случае, когда мы видим у пациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но не находим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллекта, необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этому относится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанный или сбивающий с толку ответ, или же когда такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить свое внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

Если поведение, мышление или эмоции пациента во время интервью явно свидетельствуют о недостаточном тестировании реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевт может выбрать другой подход к таким видимым нарушениям, пытаясь выяснить вместе с пациентом их субъективный смысл. Иными словами, когда нам очевидно, что

способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. Видим ли мы проявления шизофрении (с дезорганизацией этих связей) или аффективных заболеваний (в этом случае внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление, так что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации)? Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, ранее основанное на наблюдениях за взаимодействием с пациентом. Наличие галлюцинаций по определению говорит о нарушении тестирования реальности. Подобным образом, если мы находим признаки бреда, это также подтверждает диагноз нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить “разумную” или “нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим “ненормальным”.

Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: “Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы — не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом узнаю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?” Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирование реальности должна входить конфронтация, направленная не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает — у пациентов с психозом.

Вот пример типичной интерпретации проективной идентификации: “Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испуганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также заметил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например, …). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направленной на меня злости?”

Интерпретация действия примитивных механизмов защиты сложна. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые активизировались. Он также должен иметь предположение о том, какова защитная функция действия примитивных защит. Затем он делится этими гипотезами с пациентом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагностическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также, когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.

Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при том не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показывает признаки общего замешательства и запутанности, — в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного — schizophreniform — заболевания в DSM-III)*. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия, — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде, чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания (органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга, — то есть степень деменции.

Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначальные вопросы, или когда пациент показывает чрезмерно сильную тревогу,

депрессию или замешательство, — в этих случаях терапевту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому, и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, такой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застенчивость, робость и т.д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же стороны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после первых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.

Заключительная фаза структурного интервью

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно задать такой хороший вопрос (из личной беседы с Робертом Мичелсом, 1981): “Что, по вашему мнению, я должен бы был у вас спросить, но не спросил?” В ответ мы можем получить новые ценные сведения или углубиться в уже исследованные сферы. Это также дает возможность пациенту выразить свои тревоги, пробужденные во время интервью, и тогда их можно исследовать глубже и также уменьшить, поставив в рамки реальности.

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза, или что обе стороны должны подумать прежде, чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства, состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она вообще нужна) терапии.

Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью

Для структурного интервью нужно время, в том числе — для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендую отводить на него по крайней мере полтора часа. В нашем проекте по исследованию диагностики пограничных пациентов (Kernberg et al., 1981) после долгого экспериментирования мы остановились на двух 45-минутных сеансах, разделенных 10—15-минутным перерывом. В моей частной практике я нередко отвожу два последних часа рабочего дня для интервью с новым пациентом.

Терапевт должен чувствовать себя комфортно, находиться “в хорошем состоянии”, то есть не ощущать себя расстроенным какими-либо посторонними мыслями, а быть эмоционально открытым и готовым отозваться, — но при этом “держаться в тени”, направляя все внимание на пациента. Несмотря на свою сдержанность и ненавязчивость (или благодаря ей), терапевт сначала может показаться пациенту “идеалом”. В пациентах, у которых сохранена способность к базовому доверию, он может пробудить тенденции к идеализации или к зависимости, несмотря на все тревоги и трудности, которые привели их к терапевту. У пациентов с серьезными нарушениями в сфере объектных отношений, неспособных к базовому доверию, с параноидными установками или сильной бессознательной завистью сами спокойствие, открытость и “неозабоченность” терапевта могут вызвать подозрение, обиду, страх или презрение.

В любом случае быстро устанавливаются двойные взаимоотношения между терапевтом и пациентом: реалистичные, социально приемлемые, и, одновременно (более-менее скрытые), отражающие расположенность к переносу пациента и соответствующую потенциальную расположенность к контрпереносу терапевта. Последний тип взаимоотношений активизирует конфликтные “фантастические” (как в смысле фантазии, так и в смысле “нереалистичные”) объектные отношения.

Раннее проявление сознательных или бессознательных эротических и агрессивных эмоций или тенденции к зависимости со стороны пациента порождают у терапевта в ответ не только когнитивное осознание, но также и соответствующие или дополняющие его эмоциональные реакции (Racker, 1968).

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен (a) исследовать субъективный внутренний мир пациента, (б) наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и (в) быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Именно эти скрытые объектные отношения являются основой, на которой терапевт строит свои предположительные интерпретации в контексте здесь-и-теперь по поводу работы механизмов защиты у пациента, когда последние проявляются, доминируют и требуют исследования.

Можно взглянуть на все это и с другой точки зрения: терапевт строит в своем уме модель Я-образа пациента, модель его Я-репрезентации. В то же время он стремится понять, действительно ли общение с пациентом позволяет создать такую модель. Терапевт, кроме того, стремится представить себе значимых других пациента, храня в голове тот же вопрос: можно ли получить цельную картину этих людей? Так, разумеется, терапевт оценивает степень интеграции идентичности или же наличие синдрома диффузной идентичности.

Можно сказать и так: терапевт оценивает все наиболее неадекватное в эмоциях, мышлении или поведении пациента и готовится обсудить с ним свои наблюдения открыто, но тактично, наблюдая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. Так он оценивает, с одной стороны, способность к интроспекции и инсайту и, на другом уровне, способность к тестированию реальности.

Выполнить все эти задачи нелегко; для этого требуются знания и практические умения в сфере стандартного психиатрического обследования, опыт интерпретации переноса в психотерапии, а также клинический опыт общения с широким спектром психиатрических пациентов. Тем не менее, это техника, которой можно учить талантливых стажеров в области психиатрии на третьем году их обучения, а далее она углубляется по мере приобретения практического опыта. Структурное интервью можно назвать “вторым поколением” предшествующего ему “динамического интервью”, которое отражало влияние психоанализа на диагностическое интервью в психиатрии**.

Примечания

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III, Руководство по диагностике и классификации психических расстройств Американской психиатрической ассоциации 1980 года. См. критический разбор классификации пограничных состояний, предложенной DSM-III, в главе 5 настоящей книги. — Прим. переводчика.

** Об исследовательской стороне диагностического интервью можно прочесть у Carr et al. (1979) и Kernberg et al. (1981).

Кернберг Отто – Тяжелые личностные расстройства

Главным предметом структурного интервью является исследование патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить патологию личности, но и для оценки степени тяжести этих нарушений (и по этим же признакам оценить, не имеем ли мы дело с пограничной личностной организацией, где ключевым симптомом является

диффузная идентичность). Первый вопрос, когда интервью сфокусировалось на чертах характера,

может звучать так: “Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек?” Для пациента такой вопрос — непростая задача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни (учеба или работа, семья, социальная жизнь, секс, культурные и политические интересы, отдых) и, в частности, основные взаимоотношения со значимыми другими.

Если пациент может спонтанно говорить таким образом о себе — это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умело создают видимость нормального контакта с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности (например, к интересу терапевта по отношению к их личности). Способность пациента глубинно исследовать свою личность показывает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Пациентам с серьезными расстройствами характера, особенно с выраженными репрессивными или параноидными чертами, бывает трудно ответить даже на такие прямые и конкретные вопросы. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или даже снова оценивает способность к тестированию реальности.

В таком случае терапевт указывает пациенту, что тому, кажется, трудно говорить о себе как о личности, а затем может спросить, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают, от конкретных страхов перед терапевтом или диагностической ситуацией (так исследуется возможность наличия параноидных черт), или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя, кто он есть и каковы его взаимоотношения с окружающим миром и с другими (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный момент фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно, на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности.

В первой главе я уже описывал, как клинически оценить способность к тестированию реальности. Если на ранних стадиях интервью мы видим неадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда (этот аспект интервью описан подробно ниже). Если же мы не видим выраженных признаков психоза, и у терапевта нет оснований предполагать, что у пациента были галлюцинации или бред в прошлом, (или, если они были, что они присутствуют и в настоящий момент), тогда терапевт может сконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

Как уже было упомянуто, когда пациенту, особенно пациенту с пограничной личностной организацией или с психозом, который пока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать о себе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться в межличностном взаимодействии пациента и терапевта. В таком случае сначала терапевт может почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с пациентом. И потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью наложилось особое регрессивное объектное отношение.

В этот момент терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся терапевту наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные ил озадачивающие аспекты. Ответ пациента проливает свет на его способность к тестированию реальности. Эта способность проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и — более тонким образом — в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает самого пациента вообще.

Так, например, терапевт может сказать: “Когда я предложил вам рассказать о себе, вы сначала как будто удивились, а затем начали говорить о том, как относится к вам муж. Позднее, когда я спросил, есть ли у вас проблемы во взаимоотношениях с мужем в данных обстоятельствах и почему вы привели этот пример, вы заговорили о других сторонах поведения мужа. Похоже, что, когда я вам предлагал рассказать о себе, вы автоматически отвечали о том, как относится к вам муж. Это непонятно. Вы понимаете, что меня привело в затруднение?” Пациентка может понять удивление терапевта и ответить, например, что она настолько озабочена взаимоотношениями с мужем, что как бы не в праве думать о том, что чувствует по отношению к себе самой (такой ответ показывает нормальную способность к тестированию реальности). Или же она может испуганно и подозрительно ответить, что только пытается объяснить, как плохо муж с ней обращается, и спросить, не хочет ли терапевт своими вопросами сказать, что она сама во всем виновата (это заставит подумать о недостатке тестирования реальности и, кроме того, о параноидных чертах характера).

В случае с такой пациенткой терапевт может спросить, почему вопрос о том, как ее характер влияет на трудности с мужем, звучит как обвинение в том, что она сама во всем виновата. Таким образом, он последовательно применяет прояснение, конфронтацию и интерпретацию к конкретной арене нарушения взаимодействия, получая новую информацию о личности пациентки и одновременно проверяя ее способность к тестированию реальности.

Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).

Если в процессе исследования характеристик личности или патологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна (или, если и возникают, быстро разрешаются положительным ответом), тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.

Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, — все это зависит от психопатологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полученную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта.

Средняя фаза структурного интервью

Невротическая организация личности

Пациенты с симптоматическими неврозами и с расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.

Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит нечто похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интервью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на том, как он воспринимает свои психологические нужды.

Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий вопрос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, в частности, данные, противоречащие внутреннему образу пациента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как Эго-дистонные переживания, не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармонии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.

Следующий вопрос касается значимых других в жизни пациента. Когда терапевт предположительно нашел ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции у пациента, он может начать исследование целостности концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдромом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегрировать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь случайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я, за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить”. Так можно исследовать интегрированность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. Как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный критерий), так и природа объектных отношений пациента (продольный, исторически-структурный критерий) выявляются в процессе такого исследования.

И снова, как только в рассказе пациента появляются противоречия, терапевт сначала их проясняет, затем тактично сообщает пациенту об этих явных или потенциальных противоречиях и оценивает, насколько пациент способен размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Так терапевт изучает способность пациента к интроспекции. Наконец, если при исследовании этих противоречий ясно обозначаются темы конфликта — относительно Я-концепции или образов значимых других, — то за прояснением и конфронтацией может следовать осторожная, касающаяся исключительно здесь-и-теперь, интерпретация возможной динамики или стоящего за проявлениями конфликта.

По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем, внутренних противоречий и потенциальных конфликтов могут усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом. Лишь формирование реакции и сдерживание, ставшее чертой характера и выполняющее непосредственные защитные функции, а также патологические черты характера вообще (которые, разумеется, всегда несут защитные функции) могут быть выявлены на ранних этапах взаимодействия с пациентами-невротиками. О работе защит высокого уровня можно судить лишь косвенно по содержанию общения, но напрямую во время первых интервью их редко удается обнаружить.

Как уже упоминалось, исследование синдрома диффузной идентичности у пациентов с пограничной личностной организацией (выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других) обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований предполагать, что примитивные защитные механизмы у пациента являются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявлений диффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, природы подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной границы его понимания, другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между теперешними переживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но такие связи часто остаются в большой мере предположительными. Чем здоровей пациент, тем проще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавливающие связь между сознательным прошлым инастоящим, но, парадоксальным образом, тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются.

Когда мы сталкиваемся с невротической личностной организацией, то пристальное исследование симптомов, исследование всей личности в целом и взаимодействия с терапевтом во время интервью, обогащающее или восполняющее другую информацию, на практике сочетается с систематическим исследованием истории болезни. Обычно в этих случаях информация, полученная в процессе структурного интервью, намного полнее, богаче и более ценна для терапии, чем информация, добытая при помощи стандартного подхода. Важные сведения о прошлом пациента естественно вытекают из исследования его личности в настоящем. Во всех случаях, когда мы имеем дело с невротической структурой личности, после того, как мы собрали достаточное количество сведений об актуальных нарушениях у пациента, стоит кратко исследовать его прошлое. Когда мы собираем сведения таким образом, часто можно установить предположительные связи между данными о личности пациента и его прошлым. Цель построения таких связей не в том, чтобы проверить динамические гипотезы, а в том, чтобы выяснить пределы, в каких пациент способен к спонтанному пониманию и интеграции своего прошлого со своим настоящим.

Пограничная личностная организация

Я уже упоминал о тенденции пациентов с пограничной личностной организацией смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности — и, в этом контексте, к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции концепций значимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и о преобладания примитивных защит, в частности, всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у не нарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормальному тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного величия, часто параллельно с тонким — или не столь уж тонким — презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности. Так, например, пациентка в ответ на вопрос, что заставило ее прийти на консультацию, может начать плакать, а когда терапевт начинает исследовать причины ее плача (в частности, пытаясь понять, нет ли тут острой или тяжелой депрессии), она сразу отвечает, что плачет потому, что никто не слушает, что она говорит, и что все, в том числе и терапевт, на стороне ее матери, с которой у нее серьезные конфликты. И напротив, плач как проявление эмоциональной лабильности у пациентки с невротической структурой личности (например, у истерической личности) может легко исчезнуть при попытке его исследовать. Такая пациентка признает, что настроение у нее легко меняется и что плакать сейчас неуместно, и она может спонтанно реагировать эмпатией на реальность социального взаимодействия в процессе интервью.

Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал (ощущаемый в поведении, в чувствах, в мыслях, которые сильно влияют на это взаимодействие), необходимо — после завершения исследования реакции пациента на первоначальные вопросы — исследовать эти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу

попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и в его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и о своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: “То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другими людьми?”

Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, в мышлении или в поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности, и лишь после этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода — начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.

Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффузной идентичности и, в какой-то мере, диагностировать наличие примитивных механизмов защиты. Правда, иногда встречаются пациенты с хорошей, на первый взгляд, способностью к тестированию реальности, и лишь позже мы видим проявления бестактности, социальной неадекватности, общей незрелости и категоричности суждений, что заставляет нас еще раз проверить их способность к тестированию реальности. Терапевт в таком случае должен проверить, в какой степени пациент способен чувствовать эмпатию по отношению к социальным критериям реальности, задавая вопросы по ходу рассказа пациента о своих взаимоотношениях с людьми, исследуя социально неприемлемую природу некоторых форм поведения, о которых бесстрастно рассказывал пациент.

Как возникает невроз по Юнгу?

Если по какой-либо причине (например, по причине подавления Архетипа «Самость» или при возникновении сильной душевной травмы) происходит насильственное вторжение в сферу сознания Архетипов «коллективного бессознательного», дающих организму надиндивиду-альную биологическую мощь, то эта мощь оплачивается регрессом душевного мира — Архетипы необычным своим «обликом» расстраивают психику, рождая «благоговейные» страхи, депрессию и мистические переживания, и, в итоге, возникает мистический невроз по Юнгу.

Активность Архетипов Юнг сравнивает с пробуждением в сфере «бессознательного» Духов разного возраста, начиная от дочеловеческого прошлого и кончая Духами человечества, расы, национальности. С другой стороны, активность Архетипов он уподобляет надындивидуальным инстинктам, в прошлом дававшим большие шансы в борьбе за выживание, чем индивидуальные инстинкты Фрейда.

Причиной бессознательного оживления и воплощения Архетипа в сферу сознания, согласно Юнгу, является травмирующая проблемная ситуация (сильная душевная травма, болезнь, смерть близких и т. п.). При этом вторжение Архетипов носит спонтанный, принудительный и даже демонический, характер [12, с. 33].

По мнению автора этих строк, несмотря на то, что вторжение Архетипа разрушает организацию душевного мира человека, тем не менее только биологическая мощь Архетипа (метаинстинкта) способна «зализать» душевную рану, с которой индивидуальные биологические Силы (инстинкты) справиться не в состоянии. В этом, если хотите, польза от вторжения Архетипа, но оплаченная регрессом психики.

Юнг рассматривает две степени вторжения Архетипов (в сферу сознания) и, — как следствие,- две степени невроза.

Слабая форма невроза возникает по причине слабого вторжения Архетипа с обратимыми последствиями. Оно достигается в ассоциативном эксперименте, при котором «слово-раздражитель «задевает» какой-либо комплекс [Архетип]» [15, с. 156].

Попутно заметим, что подобные слова-раздражители, оживляющие животные Метасилы и порождающие неприятные чувства в утонченной психике, известны всем как матерщина. Например, рассказывали, что в бой наши солдаты в Великую Отечественную войну шли с крутым матом, который пробуждал надындивидуальные животные Силы, избавляющие их от страха перед смертью (потому что Архетипу безразлична смерть отдельного индивида) и дающие им биологическую мощь. Но если в бою это как-то оправдано, то в мирное время тому оправдания нет.

Итак, слабое вторжение Архетипа порождает слабый невроз, выражающийся в небольшом замешательстве сознания.

Сильная форма невроза возникает яо причине сильного вторжения Архетипа с необратимыми последствиями. Оно сопровождается сильным разрушением сознания, и при этом сознание наполняется мифологическими образами, мышление становится архаичным, даже мистичным.

Сильную форму невроза Юнг описывает следующим образом:

«Существование коллективного бессознательного легче проследить в известных случаях умственного расстройства, в особенности при шизофрении. Тут мы находим иногда поразительное обилие мифологических образов. У некоторых больных являются символические идеи, которые невозможно объяснить опытом их субъективной жизни, но лишь историей ума всего человечества. В подобных случаях обнаруживается нечто вроде первобытного мифологического мышления, проявляющегося в особых, принадлежащих ему первичных формах, не сходных с нормальным мышлением, при котором постоянно применяется личный опыт» [15, с. 154].

Если при слабой форме невроза человек испытывает лишь неприятные переживания, то при сильной появляется мистический страх.

«Вторжение комплекса [Архетипа] коллективного бессознательного часто есть неприятное или даже опасное явление. Подобный комплекс представляется обладающим чем-то сверхъестественным, другими словами, он сопровождается чувством благоговейного страха» [15, с. 155].

Итак, сильное вторжение Архетипа вызывает невроз, выражающийся в мистических переживаниях в сопровождении «благоговейного страха».

Каковы причины вторжения Архетипов в душевный мир человека?

Причину вторжения Архетипа с патологическими последствиями следует раскрывать с точки зрения его биологической полезности*

Несмотря на то, что Юнг рассматривает Архетипы как «адские» Силы, они все-таки приносят биологическую пользу.

«В очередной раз мы видим людей, перерезающих друг другу горло во имя детских теорий о том. как создать рай на земле. Нетрудно заметить, что подпольные — если не сказать адские — силы, в прежние времена более или менее успешно интегрированные в гигантскую духовную конструкцию, где они могли принести даже определенную пользу, ныне формируют или пытаются сформировать систему государственного рабства или государственную тюрьму, лишенную какой бы то ни было привлекательности для ума и духа» [5. с. 237].

Юнг подметил, что вторжение Архетипа в сознание часто происходит, когда человеку наносится сильная душевная травма (близкий человек предаст, уйдет или умрет и т. п.).

В этом случае у человека образуется душевная рана, с которой индивидуальные биологические Силы справиться не в состоянии. Вот тогда из глубин «коллективного бессознательного» поднимаются Архетипы, обладающие мошной биологической силой. Эти Архетипы «зализывают» душевные раны, но вместе с тем психика человека регрессирует, то есть становится более грубой, животной, мышление становится мистичным, архаичным.

Но, к сожалению, после «зализывания» душевных ран Архетипы по свой воле не уходят из сознания, а начинают переделывать его на свой лад. И вот тогда, несмотря на то, что душевная рана затянулась вследствие активности Архетипа, наступает патология душевного мира и возникает невроз.

Это объясняет, почему во время сильной болезни человеку часто снятся кошмарные, даже мистические сны. Это Архетипы, давая биологическую силу организму для его борьбы с болезнью, несут с собой в сознание архаичные образы.

Отсюда становятся понятными польза и вред (причем вреда больше) от музыки типа рок. Если в давние времена низкочастотными ударами больших барабанов поднимали боевой дух воинов, идущих на битву, то сейчас музыка типа рок наполняет той же агрессивной и животной силой молодых фанатов. Ведь не зря они готовы до хрипоты спорить, что с рок-концертов они уходят с зарядом бодрости и силы. Но, к сожалению, цена этой силы —регресс психики, то есть чрезмерное переполнение душевного мира животными инстинктами, что в последующем может стать главной причиной зоогенного невроза (этому типу невроза посвящена лекция о Духовности), Не случайно оформление рок-концертов и рок-дисков наполнено архаичной символикой (уродливые изображения, черепа, кости и т. п.).

Можно задаться вопросом, а что плохого в регрессе психики — ведь это личное дело каждого? К примеру, вам не нравится рок — так и слушайте свою мелодичную «попсу». Придет время, я стану взрослым и мне тоже, может быть, понравится ваша мелодичная музыка.

Дело в том, что пробуждение животных Сил подобно пробуждению атавизмов души. Конечно, можно, например, регрессировать до Уровня, когда у вас на всем теле будет шерсть. Но, к сожалению, шерсть, однажды появившись, сама собой не исчезнет, поэтому регресс психики может стать необратимым.

Очень хорошей иллюстрацией к сказанному является история Незнайки и Козлика из романа-сказки Н. Носова «Незнайка на Луне». Страна дураков, в которую они попали, во многом напоминает индустрию животных удовольствий. Купаясь в кайфе удовольствий, они постепенно стали превращаться в баранов, от которых потом единственная польза — стрижка шерсти. Так вот. индустрия животных развлечений под музыку типа рок — это страна дураков, из которой еле выбрались Незнайка и Козлик.

Низкочастотные удары боевых и рок-барабанов наносят как бы слабые душевные раны человеку. «Зализывать» эти раны, как и в случае с сильной душевной травмой, поднимаются Архетипы, давая человеку энергию и боевой дух, но превращая его на время в архаичное животное. Удивительно, но многие фанаты готовы стать этими животными, лишь бы еще и еще испытать кайф от подъема животной энергии, постепенно превращаясь в баранов, подобно Незнайке и Козлику в стране дураков.

Таким образом, невроз, согласно Юнгу, возникает как слабое или сильное вторжение в сферу сознания Архетипов (Метасуществ), в далеком прошлом приносивших пользу в жестокой борьбе за выживание биологических общностей. Архетипы приносят биологическую пользу, давая организму силы для «зализывания» тяжких душевных ран, но они же приносят и вред, разрушая человеческую психику, насильственно удерживаясь в сфере сознания, даже после того, как свою полезную миссию они уже выполнили. Поэтому исцеление от «мистических» неврозов Юнга — это искусство усыпления или приручения Архетипов, выполнивших свою полезную биологическую миссию.

Какова стратегия исцеления по Юнгу?

Стратегия исцеления состоит в адаптации («индивидуации») или возвращении насильственно удерживающихся Архетипов в области сознания обратно в область «коллективного бессознательного».

Образно говоря, Архетип подобен Джинну, выпущенному из кувшина, который собирается сотворить массу неприятностей. И задача терапевта состоит в том, чтобы обратно посадить его в кувшин. В изложении Юнга стратегия исцеления состоит в следующем:

«Индивидуальное сознание всегда изменяется в своем характере благодаря соединению с ним содержаний, долженствующих в нормальном порядке оставаться бессознательными. Если врачу удается удалить подобное болезненное соединение из сознания, то больной чувствует себя облегченным от давившей на него тяжести. Внезапное вторжение подобных чуждых содержаний часто имеет место в первых стадиях шизофрении. Больному являются причудливые мысли, все кругом кажется ему изменившимся, лица окружающих чужды и искажены и т. д.» [15. с. 155].

Итак, если Джинна удастся опять посадить в кувшин, больной исцелится. Но как это сделать?

Мы уже говорили, что Юнг, как и Фрейд, придерживался биологического критерия трактовки сферы «бессознательного», поэтому он утверждал, что «бессознательное» является источником инстинктов, «поскольку Архетипы ведь не что иное, как формы проявления инстинктов» [16, с. 131].

Если это так, то, в отличие от концепции Адлера, в концепциях Фрейда и Юнга, построенных в рамках биологического подхода, ни о каких духовных Силах «бессознательного» речи быть не может. Поэтому единственная стратегия исцеления — это адаптация животных инстинктов к существующей культуре. Фрейд эту адаптацию называл «отреагирование». Юнг этот процесс назвал «индивидуацией».

По мнению автора этих строк, подобие метода «индивидуации» методу «отреагирования» Фрейда состоит в следующем. Суть метода «отреагирования» — в адаптации биологических инстинктов к человеческой культуре. Например, если человек агрессивен, то пусть он свою агрессию направит на пользу людям, например, станет контролером в автобусе. Если у человека есть страсть подсматривать или подслушивать, то пусть он станет ученым или журналистом и опять принесет пользу людям. По Фрейду, человек должен реализовывать себя как животную индивидуальность и тем самым раскомплексовываться. освобождаясь от навязанных культурой правил поведения. А по Юнгу, человек в процессе «индивидуации» должен осмыслить себя как метаживотную индивидуальность, и тем самым устранить «мистические страхи».

Суть «индивидуации», как процесса исцеления души, образно говоря, заключается в «приручении» Архетипов «коллективного бессознательного».

В чем состоит эта идея «приручения»?

Поскольку Архетип является инстинктом (то есть животной Силой, как и Либидо Фрейда), то его нельзя подавлять и насильственно изгонять из сферы сознания, ибо недозволенными «окольными путями» (подобно Либидо) Архетип может оказать еще большее разрушительное действие на душевный мир человека, при этом даже подавляя индивидуальную волю человека. Следовательно, единственный путь состоит в том, чтобы «договорится» с Архетипом: научиться не бояться мистических и таинственных Сил «коллективного бессознательного» и уметь интегрировать их Архетипическое содержимое в сферу сознания. Этот процесс «приручения» Юнг и назвал «индивидуацией».

Перед тем, как перейти к анализу конкретных примеров, отметим, что на основе принципа саморазвития «приручение» — это не очень перспективный путь исцеления души. Архетип, являясь животной Метасилой, обладает настолько большой мощью, что ее сможет усмирить только Сила, соизмеримая с ней по масштабам, то есть духовная Метасила (о них в лекции, посвященной личности). А попытка «индивидуации», по мнению автора этих строк, может дать обратный эффект — не человек приручит Архетипа, а Архетип превратит человека в свое орудие.

Но в чем, конкретно, согласно Юнгу, выражается процесс «индивидуации», то есть исцеления от невроза методом «приручения» Архетипа*7

Прежде всего, следует отметить специфику типа невроза пациентов Юнга. Юнг пишет, что для его пациентов, в большинстве случаев людей преклонного возраста, было характерно состояние «I am stuck» («Я застрял»), и страдали эти пациенты в большей степени от «бессмысленности и беспредметности своей жизни» [16, с. 76-77].

Первое условие работы с пациентом, согласно Юнгу, — это перевод пациента из обыденного индивидуального состояния сознания в надындивидуальное состояние, «дух которого ощущает историческую непрерывность» [16, с. 82). Именно в таком состоянии пациент должен обязательно сам, а не по указке терапевта, открыть смысл мистической символики терзающих его кошмарных снов, А достигается это состояние методом медитации [8, с. 204] на символике сновидений.

Второе условие работы с пациентом — это перевод его из пассивного состояния в состояние творческой активности. Причем этот переход нельзя навязывать, терапевт должен терпеливо выжидать, когда пациент сам скажет примерно такие слова: «Знаете, если бы я был художником, то сделал бы из этого [содержания снов] картину» [16, с. 83]. Делается это для того, чтобы у пациента проснулась творческая активность, и он интуитивно сам нашел путь к исцелению, а терапевт в этом случае играл бы лишь роль консультанта.

Третье условие работы с пациентом — это организация процесса рисования того, что являлось пациентам во сне или в фантазии. Здесь очень важно помочь пациентам преодолеть барьер неумения рисовать, то есть боязнь, что получится некрасиво. Юнг в этом случае говорил им, что главное « не в красоте, а в усердии, которое прилагают к картине» [16, с. 83].

Соблюдение этих трех условий, по мнению Юнга, превращает обыкновенное рисование в целебную процедуру. Если раньше мистические образы навязчиво владели пациентом, то в процессе рисования пациент эти образы как бы «превращает в дело собственных рук», тем самым укрощает их, а сам обретает независимость: «Пациент, изготовляя символическую картину, избавляется от жалкого душевного состояния и прибегает к этому средству всякий раз, как ему снова становится туго» [16, с. 85].

Этот целебный эффект Юнг объясняет тем, что, рисуя «мистическую» символику, пациент дает возможность рвущемуся в сознание недозволенными ходами Архетипу нарисоваться его руками. Постигая этот Архетип сознанием, человек как бы впускает его в свой душевный мир не через окно, а через дверь: тем самым устраняется оторванность человеческого «Я» от Архетипа, и в результате человек обнаруживает «нечто вечно неизвестное и чуждое —глубочайшие основы нашей души» [16, с. 86].

Процесс индивидуации или интеграции Архетипов в сознание Юнг описывает следующим образом «Это можно сравнить с вернувшейся в первобытное сознание психикой которая выразила себя в данных образах и тем самым поручила возможность функционировать совместно с нашим, чужеродным ей сознанием Таким образом устраняются, то есть находят удовлетворение, ее нарушающие сознание притязания Я должен, однако добавить, что сама по себе изобразительная деятельность недостаточна Помимо нее необходимо еще интеллектуальное и эмоциональное постижение образов благодаря которому они не только становятся понятными, но и морально интегрируются сознанием» [16, с 87]

Интеграция Архетипов «коллективного бессознательного» сознанием в процессе постижения: символики мистических снов или фантазий открывает человеку тот фундамент, на котором, согласно Юнгу, стоит его индивидуальное «Я». Тем самым психика обретает целостность и душевное здоровье.

Это одно из конкретных воплощений вышеупомянутого процесса «индивидуации».

Почему исцеление от невроза методом «приручения» Архетипа не эффективно, хотя и дает сиюминутный целебный эффект9

На предыдущей лекции мы выяснили, что, исходя из принципа саморазвития, следует питать вниманием (рисованием) духовную сферу «несознательного», так как именно она составляет истинный фундамент душевного мира человека.

Хотя сам Юнг предлагал, для исцеления души, рисовать страшные сны и навязчивые фантазии, этого делать не надо, ибо архаичный Маразм, который терзает душу в снах или фантазиях, борется за свое место в сознании и требует своего воплощения в рисунке. Однажды получив это воплощение, Маразм засыпает, но только на время (в этом и состоит сиюминутный эффект исцеления), чтобы, проснувшись, с еще большей силой требовать к себе внимания (рисования). Таким образом, рождается порочный круг, и художник превращается как бы в наркомана. А то облегчение, которое заметил Юнг при рисовании архаичных фантазий, подобно облегчению алкоголика, когда он пропускает рюмку водки с похмелья, с тем чтобы вечером опять напиться.

Для иллюстрации сказанного, приведем пример, как боролся с кошмарами известный художник Франсиско Гойя.

Началось с того, что «с юных лет он изучал природу демонов и знал больше их разновидностей, чем остальные испанские художники и поэты, больше даже, чем демонологии, знатоки этого вопроса, состоящие при инквизиции» [11, с. 475]. Эта любознательность закончилась тем, что не Гойя овладел Демонами, а они овладели его душевным миром и чудились ему во сне и наяву.

«На следующую ночь к нему [Гойя] опять явились все призраки, какие он перевидал за свою богатую видениями жизнь. У них были кошачьи и собачьи морды, они пялили на него огромные свиные глаза, протягивали гигантские когти, размахивали громадными крыльями нетопыри» [И, с. 340].

Для того, чтобы избавиться от демонического Маразма Гойя придумал прием, очень похожий на «индивидуацию» Юнга, то есть прием «приручения» Архетипов методом рисования их символики: Гойя рисовал Маразм для того, чтобы обуздать его «пригвоздив к бумаге».

На Рис. 7 изображена одна из картин мистических кошмаров, которые часто снились Гойя, как это было описано в книге Фейхтвангера «Гойя».

Рис.7

« Он рисует. Рисует себя, упавшим головой на стол и закрывшим лицо руками, а вокруг кишмя кишит ночная нечисть, зверье с кошачьими и птичьими мордами, огромные чудовища, совы, нетопыри обступают его» [11, с. 475].

Рисуя Маразм, Гойя добился, что страх перед привидениями у него прошел, но (обещанного Юнгом) исцеления с опорой на «фундамент души» не наступило. Скорее, наоборот, архаичные образы овладели им как средством самовыражения. Поэтому он оставил после себя очень много рисунков один другого неприятнее (они есть в книге [11]).

Как, исходя из принципа саморазвития, избавиться от мистических неврозов?

Надо поступать парадоксально: на Маразм отвечать благородными рисунками и поступками. Не получив энергетической поддержки, Маразм сам отстанет.

На парадоксальной технике, реализованной в веселом стиле (смеха и юмора Маразм боится), построена логотерапия В. Франкла, используемая для лечения фобий и навязчивых состояний [13, с. 338-359]. Об этом мы поговорим в лекции, посвященной Духовности, а сейчас лишь один пример.

«Муж и жена... были очень обеспокоены по поводу своего девятилетнего сына, который регулярно, каждую ночь, мочился в постели. Они обратились за советом к моему отцу и сказали ему, что они и били сына, и стыдили его, и уговаривали его, и игнорировали — все было безуспешно. Состояние становилось все хуже. Тогда мой отец сказал мальчику, что за каждую ночь, когда он намочит постель, он получит 5 центов. Мальчик немедленно пообещал сводить меня в кино и на чашку шоколада — настолько он был уверен, что скоро разбогатеет. К моменту нашей следующей встречи он заработал всего 10 центов. Моему отцу он сказал, что делал все возможное, чтобы мочиться в постели каждую ночь и заработать, таким образом, как можно больше денег, однако, к его сожалению, ничего не получилось. Он просто не мог понять этого, ведь прежде с этим у него все ладилось» [13, с. 343].

Если интерпретировать этот случай с точки зрения концепции Архетипов, можно предположить следующее. Мальчиком, по-видимому, владел страх, точнее Архетип Страха. Когда мальчик ложился спать, страх, который он испытывал, был по сути своего рода «черной» молитвой Архетипу по имени Страх (символику которого так хорошо описал А.С. Пушкин в трагедии «Пир во время чумы»). Именно поэтому Страх цепко держал управление мочеполовой системой мальчика, всякий раз обеспечивая желанный для себя результат: мокрая постель. Но как только обстоятельства изменились и мокрая постель превратилась в радостное ожидание, то Страх совершенно потерял интерес к своему Субсуществу, и невротическое ночное недержание исчезло.

Итак, если вам нехороший человек наступит на ногу, не извинится, да еще добавит: «Сам(а) виноват! Не надо ноги расставлять!», а вы сдержитесь и промолчите, то не стоит потом заниматься «черной магией», избивая своего обидчика в своем воображении, обзывая про себя его самыми нехорошими словами, как это часто бывает у интеллигентов. Тем самым вы как бы служите черным Силам (то есть животным Архетипам), воплощенным в этом Хаме, поэтому ему от вашей «черной магии» станет только хорошо, он даже испытает восторг от вашего гнева. А чтобы этого не произошло, надо поступать парадоксально, как в примере с мальчиком.

Таким образом, в соответствии с принципом иерархичности возникновение невроза трактуется как нарушение правила содействия низшего (sub) высшему (meta), в результате чего Силы индивидуальные начинают доминировать по отношению к надындивидуальным Метасилам, а стратегия исцеления строится как восстановление иерархической организации Сил, что дает состояние исцеляющей устремленности душевного мира «ввысь».

Принцип иерархичности в патологическом аспекте рассмотрения выступает уже не только как методологический принцип причинного анализа психических явлений, в этом случае принцип иерархичности получает значимость третьего закона душевного мира, нарушение которого влечет за собой соответствующий тип невроза по Юнгу.

Резюме: Быть устремленным «ввысь» — полезно для организма