Заповедь Р. Киплинг

Владей собой среди толпы смятенной,
Тебя клянущей за смятенье всех,
Верь сам в себя, наперекор вселенной,
И маловерным отпусти их грех;

Пусть час не пробил - жди, не уставая,
Пусть лгут лжецы - не снисходи до них;
Умей прощать и не кажись, прощая,
Великодушней и мудрей других.

Умей мечтать, не став рабом мечтанья,
И мыслить, мысли не обожествив;
Равно встречай успех и поруганье,
Не забывая, что их голос лжив;

Останься тих, когда твое же слово
Калечит плут, чтоб уловлять глупцов,
Когда вся жизнь разрушена и снова
Ты должен все воссоздавать с основ.

Умей поставить в радостной надежде,
На карту все, что накопил с трудом,
Все проиграть и нищим стать, как прежде,
И никогда не пожалеть о том,

Умей принудить сердце, нервы, тело
Тебе служить, когда в твоей груди
Уже давно все пусто, все сгорело
И только Воля говорит: "Иди!"

Останься прост, беседуя с царями,
Останься честен, говоря с толпой;
Будь прям и тверд с врагами и друзьями,
Пусть все, в свой час, считаются с тобой;

Наполни смыслом каждое мгновенье,
Часов и дней неумолимый бег, -
Тогда весь мир ты примешь во владенье,
Тогда, мой сын, ты будешь Человек!

***
Будь верен своему делу и делай все, чтобы чувствовать себя комфортно

Normal 0 21 false false false UK X-NONE X-NONE /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Обычная таблица"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif";}

ЗАПОВІТ Р. Кіплінг. Якості "Я". Особистість. Своя Стежка...

Дорогі співвітчизники, знайомі і не дуже, якось так спонтанно щойно виникло непереборне бажання поділитися з Вами творінням, яке стало моєю точкою опору у житті ще за шкільних років. Кожен по своєму зрозуміє ці символи на білому фоні, але... я вірю, що вони дійсно глибоко осядуть десь у Вашу підсвідомість і допоможуть Вам тоді, коли вже край... Отже,

ЯКЩО...

, коли всі проти тебе –
Упали духом і тебе кленуть,
Як всупереч усім ти віриш в себе,
А з їх невіри також візьмеш суть;
Якщо чекати зможеш ти невтомно,
Оббріханий – мовчати і пройти
Під поглядом ненависті, притому
Не грати цноти, ані доброти;

Як зможеш мріять – в мрійництво не впасти,
І думать – не творити думки культ,
Якщо Тріумф, зарівно як нещастя,
Сприймеш як дим і вітер на віку;

Якщо стерпиш, як з правди твого слова
Пройдисвіт ставить пастку на простих,
Якщо впаде все, чим ти жив, і знову
Зумієш все почати – і звести;

Якщо ти зможеш в пориві одному
Поставить все на карту – і програть,
А потім – все спочатку, і нікому
Про втрати й слова навіть не сказать;

Якщо ти змусиш Серце, Нерви, Жили
Служити ще, коли уже в тобі
Усе згоріло, вигасло – лишилась
Одна лиш Воля – встоять в боротьбі;

Як зможеш гідно річ вести з юрбою
І з Королем не втратиш простоти,
Якщо усі рахуються з тобою –
На відстані, яку відміриш ти;

Якщо ущерть наповниш біг хвилини
Снагою дум, енергією дій,
Тоді весь світ тобі належить, сину,
І більше: ТИ - ЛЮДИНА, сину мій.
_______________________________
Будь вірний своїй справі і роби все, щоб відчувати себе комфортно

Неуверенность

Знакомо чувство?... Так вот, запомните -
Нет причин для неуверенности, ни одной!!!
Если у вас есть черты, которые вы в себе ненавидите, есть два пути: принять их или изменить. В любом случае, в каждом человеке есть всё сразу: и развратник, и пуританин, и лживая сволочь и правильный, свободный человек. Вы сами выбираете, кем вам быть, только вы, а не природа, она здесь вообще ни при чем, будьте уверены :)

Зроблено в Китаї

А ви замислювалися коли-небудь, чому hi-tech підприємства Європи та Америки повально переносять виробничі потужності саме в Китай?.. При цьому у себе в країнах ці підприємства залишають страшне безробіття, вбивають цілі промислові галузі. Це звично пояснюють економією, мовляв в Китаї копійчані зарплати і в результаті виробництво дешевше - але скажіть, який відсоток у вартості високотехнологічного гаджета займають зарплати конвеєрних робітників, яких потрібно всього нічого?!
Не руками ж плати паяють. Та й не тільки в Китаї зарплати маленькі.

Версія №2: китайці дуже працелюбні і старанні. Теж невірно, зіпсовані комуністичною пропагандою китайці - рідкісні баламути і любителі халяви, і якщо хочеш отримати результат, то над ними потрібно з палицею стояти. Саме тому якість продукції «made in China» сама по собі низька, її можна покращувати тільки невсипущим контролем.

Так чому саме Китай?...

А справа ось в чому: у виробництві будь-якого сучасного високотехнологічного продукту використовуються рідкоземельні метали. Зокрема, в Айпаді їх як мінімум 17 (точна цифра невідома, оскільки Apple тримає в найсуворішій таємниці інформацію подібного роду): у літій-іонній батареї планшета використовується лантан, в бічних магнітах для кріплення смарт-кришки - неодимовий сплав, при поліруванні скляної кришки екрану застосовується оксид церію і так далі.

Тепер саме цікаве: в Китаї здійснюється видобуток 95-97% всіх рідкоземельних елементів на землі!
І - фінальний акорд: Китай не дозволяє експортувати рідкісноземельні елементи в чистому вигляді, лише в готової продукції, виробленої в самому Китаї - тільки made in China, хай їм грець!

Ось вам і пояснення китайської монополії на виробництво високотехнологічної техніки. Як світ примудрився допустити таку кричущу диспропорцію в економічних відносинах - розуму незбагнути. Таке враження, що лише сьогодні прокинулися: американська компанія Molycorp і австралійська Lynas Corp планують почати власний видобуток рідкоземельних елементів лише в кінці 2012 року. І це тільки планують!

Навіть якщо вдасться налагодити видобуток, ніяк не вийде задовольнити виробничі запити: щорічна потреба в рідкоземельних елементах - 136 100 тонн (дані за 2010 рік), і всю цю потребу монопольно задовольняє Китай. У Заходу немає жодного шансу в осяжному майбутньому налагодити власне виробництво своїх комп'ютерів, смартфонів, планшетів, плеєрів, GPS-навігаторів та інших високотехнологічних іграшок у себе вдома, та й взагалі за межами Китаю.

Погодьтеся, ця інформація змушує зовсім по-новому поглянути на реальну розстановку сил у світовій економіці. Китай дуже міцно тримає весь світ за горло.

ЗАВТРАмен или как достичь успеха

Друзья-товарищи (не-е, не те товарищи, о которых вы вспомнили, а настоящие Товарищи), вы не обязаны со мной соглашаться, но я считаю, что Человек может всё! И не всё тоже может, и не может всё вовсе...
Просто очень легко что-либо делать и еще проще не делать этого. В этом-то и весь мировой суперсекрет достижений.
Для начала нужно начать (и не бросить КАЖДЫЙ ДЕНЬ) что-то делать, что-то думать. Думаю, что не сильно будет эгоистичным привести личный пример. Не так давно, а точнее совсем недавно, в стремглавь уносящемся 2013 году я поставил эксперимент над собой и ПРОПИСАЛ цель - до 30 декабря подтягиваться 20 раз (поверьте, это ни много и ни мало - это просто 20 раз!). Дело было в сентябре. Старт - 5 раз. Разработал программу (кому надо - могу поделиться), начал и...дела, ребенок, дом, дела... Короче, к ноябрю - скрипя костями вытянул 10 раз. После хорошего внутреннего разговора и анализа причин, пришел к выводу, указанному ранее - 1 действие легко делать-легко не делать. Я себе-лентяю по-мужски доходчиво объяснил, что я о нем думаю (поверьте, большинству окружающих вас людей плевать на вас с высокой горки) и КАЖДЫЙ ДЕНЬ прописывал результаты. Итог - на 15 января получилось вытянуть \"чистыми\" 18 раз + еще 10/8/8/6 за последующие 15 минут. И думаете легко было это сделать? Отнюдь, КАЖДЫЙ ДЕНЬ (рабочий) было тяжело и приходилось переходить через границу комфортности. Приглашаю всех попробовать и Вам, вероятно, понравится КАЖДЫЙ ДЕНЬ превосходить себя!
P.S.: насколько помню, хорошим толчком была вот эта картинка известного всем супер-Героя - ЗАВТРАМЕНа. Вы же знаете его девиз: "ВСЕ будет сделано!!! но ЗАВТРА..."

Смотреть всё. Читать каждому свое...

Еще с утра на рабочем столе лежал относительно свежий номерок "Поштовий Вісник" от 10 января с.г. Великолепный альманах от УкрПочты, особенно заинтересовала последняя страница. Дабы не перепечатывать сии опусы, подумал решить приложить сканер. Подумал-Решил-Приложил. Каждый прочтет своё...

Суета...

Не читайте печатные знаки, но задумайтесь над этими строками:

Мы суетимся на пути к себе,
По сторонам глазеем то и дело...
И прозреваем, не достигнув цели
Когда душа донашивает тело...

Е. Кремнева

Коморбидность

Нижеподаный материал, на первый взгляд, чисто медицинский и к простому обывателю вреде как и не относится, но не спешите, Дамы и Господа - ведь все мы рано или поздно, часто или редко играем в увлекательную игру "Ой, я занедужав (-ла)!" и вместо механической реакции помыслите пару минут над прочитанным и, я уверяю Вас, картинка в Вашем мозгу прояснится, многое поймется и ответы на многие вопросы сами найдутся. Убедительно прошу Вас, мои хорошие, - найдите в себе силы проглотить этот материал. Итак,

Коморбидность


«Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы».

Профессор М. Я. Мудров (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.) продолжение читай в www.facebook.com/ClubNeDlyaVseh

Уважаемые коллеги, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты -ологи зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.


Все в организме связано (слава Богу, этот факт уже мало кто отрицает)!!!
Ни одна функция, ни один орган, ни одна система не работает изолированно. Их беспрерывная совместная деятельность поддерживает гомеостаз, обеспечивает слаженность происходящих процессов, защищает организм. Однако в реальной жизни этот идеальный с точки зрения природы механизм ежесекундно сталкивается с множеством патологических агентов, под действием которых отдельные его составляющие выходят из строя, приводя к развитию заболевания. Случись оно — и сотни адаптационных и защитных механизмов запустят тысячи химических реакций и физиологических процессов, направленных на подавление, ограничение и полное устранение болезни, а также предупреждение ее осложнений.

Ничто не проходит бесследно!!!
Нарушение работы одного, казалось бы, крошечного звена, несмотря на своевременное устранение дефекта, влечет за собой изменения в течении многих процессов, механизмов и функций. Это способствует появлению новых болезней, дебют которых может состояться спустя многие годы. Кроме того, столь бурный ответ организма на воздействие патологического агента возможен далеко не всегда. Его защитные силы утрачиваются с возрастом, а также угасают на фоне иммунодефицита, обусловленного широким спектром причин.

Отдельных болезней нет!!!
Однако зачастую врачи профилактируют, диагностируют и лечат возникшее у пациента заболевание изолированно, уделяя недостаточно внимания перенесенным этим человеком болезням и его сопутствующей патологии. Практический процесс из года в год тянется своим чередом, идет, как будто болезнь у пациента одна, словно лечить нужно лишь ее. Медицина вынуждена становиться банальностью. С точки зрения современной медицины, такое положение вещей не может сохраняться и дальше, а поэтому было бы правильнее рассматривать текущее заболевание и искать подходы к нему в совокупности с анализом перенесенных болезней, факторов риска и предикторов, имеющихся у больного, а также с расчетом вероятности потенциально возможных осложнений.

Индивидуальный подход к больному диктует необходимость разностороннего изучения клинической картины основного, сопутствующих и перенесенных заболеваний, а также их комплексной диагностики и рационального лечения. Именно в этом и заключается озвученный в эпиграфе к нашей статье знаменитый принцип русских врачей, ставший достоянием мировой медицины и предметом многолетних дискуссий отечественных и зарубежных ученых и клиницистов. Однако еще задолго до Мудрова, Захарьина, Пирогова и Боткина, провозгласивших в России этот принцип ведения соматических больных, в Древнем Китае зародилась народная медицина, использовавшая комплексный подход к лечению человеческого организма, полную диагностику заболеваний вкупе с общим оздоровлением организма и единением его с природой. В Древней Греции великий мыслитель и врач Гиппократ писал: «Осмотр тела — целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения». Он, наперекор своим противникам, был убежден в необходимости поиска глубоко спрятанной причины болезни, а не устранения лишь ее симптомов. Лекарям Древнего Египта, Вавилонии и Средней Азии также было известно о взаимосвязи одних болезней с другими. Более четырех тысячелетий назад им была известна диагностика болезней по пульсу, измерение которого сегодня используется разве что в диагностике болезней сердца. Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. В данной связи назрел вопрос — как всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями, с чего начать его обследование и на что в первую и последующие очереди направить лечение?

Многие годы этот вопрос оставался открытым, пока в 1970 г. Alvan Feinstein — выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог, оказавший значительное влияние на технику проведения клинических исследований, а особенно в области клинической эпидемиологии, не предложил понятие «коморбидность» (лат. со — вместе, morbus– болезнь). Он вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него [1]. Явление коморбидности профессор А. Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями.

Непосредственно вскоре после открытия коморбидности она была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления. Широкое изучение сочетания соматической и душевной патологии нашло место в психиатрии. I. Jensen (1975 г.) [2], J. H. Boyd и J. D. Burke (1984 г.) [3], W. C. Sanderson (1990 г.) [4], Ю. Л. Нуллер (1993 г.) [5], L. Robins (1994 г.) [6], А. Б. Смулевич (1997 г.) [7], C. R. Cloninger (2002 г.) [8] и другие ведущие психиатры посвятили долгие годы выявлению ряда коморбидных состояний у больных с разнообразнейшими психическими расстройствами. Именно эти исследователи разработали первые модели коморбидности. Одни из открытых моделей рассматривали коморбидность как наличие у человека в определенный период жизни более чем одного заболевания, а другие — как относительный риск человека с одним заболеванием приобрести другое расстройство. Эти ученые выделили транссиндромальную, транснозологическую и хронологическую коморбидность. Первые представляют собой сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой, а последний вид требует их временного совпадения. Эта классификация во многом была не точна, но позволила понять, что коморбидность может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состояний, что иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет точно дифференцировать нозологии.

Проблемой влияния коморбидности на клиническое течение основного соматического заболевания, эффективность медикаментозной терапии, ближайший и отдаленный прогноз больных занимались талантливые клиницисты и ученые различных медицинских специальностей во многих странах мира. Среди них были M. H. Kaplan (1974 г.) [9], M. E. Charlson (1987 г.) [10], F. G. Schellevis (1993 г.) [11], H. C. Kraemer (1995 г.) [12], M. van den Akker (1996 г.) [13], T. Pincus (1996 г.) [14], A. Grimby (1997 г.) [15], S. Greenfield (1999 г.) [16], M. Fortin (2004 г.) [17], A. Vanasse (2005 г.) и C. Hudon (2005 г.) [18], Л. Б. Лазебник (2005 г.) [19], А. Л. Вёрткин и О. В. Зайратьянц (2008) [20], G. E. Caughey (2008 г.) [21], Ф. И. Белялов (2009 г.) [22], Л. А. Лучихин (2010 г.) [23] и многие другие. Под их влиянием у термина «коморбидность» возникло множество синонимов, среди которых наиболее ярко выделяются «полиморбидность», «мультиморбидность», «мультифакториальные заболевания», «полипатия», «соболезненность», «двойной диагноз», «плюрипатология» и т. д. Благодаря проделанной работе в некоторой степени стали ясны причины коморбидности: анатомическая близость, единый патогенетический механизм, причинно-следственная связь и осложнение. Однако, несмотря на обилие определений и синонимов, единая классификация и общепринятая терминология коморбидности сегодня отсутствуют.

Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами [19]. Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают ударения на единство или разность их патогенеза [16]. Однако принципиальное уточнение термину «коморбидность» дали H. C. Kraemer и M. van den Akker, определив ее как сочетание у одного больного нескольких, именно хронических, заболеваний. Они же предложили первую классификацию коморбидности [12, 13]. Согласно их данным, факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут являться хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения [17], социальный статус, экологическая обстановка и генетическая предрасположенность.

Причинная коморбидность вызвана параллельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патологическим агентом, например алкогольная висцеропатия у больных хронической алкогольной интоксикацией, патология, ассоциированная с курением, или системное поражение при коллагенозах [24].

Осложненная коморбидность является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов?мишеней. Примерами данного вида коморбидности являются хроническая почечная недостаточность вследствие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2?го типа или же развитие инфаркта головного мозга в результате осложненного гипертонического криза у больных гипертонической болезнью.

Ятрогенная коморбидность проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента, при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры. Широко известен глюкокортикостероидный остеопороз у больных, длительное время получающих терапию системными гормонами, а также лекарственный гепатит в результате химиопрофилактики туберкулеза легких, назначенной по поводу виража туберкулиновых проб.

Неуточненная коморбидность предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, но требует проведения ряда исследований, подтверждающих гипотезу исследователя или клинициста. Примерами этого вида коморбидности служат развитие эректильной дисфункции у пациентов с атеросклерозом и артериальной гипертензией, а также возникновение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у «сосудистых» больных.

Примером так называемой «случайной» разновидности коморбидности является сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и желчнокаменной болезни или же комбинация приобретенного порока сердца и псориаза. Однако «случайность» и кажущаяся алогичность данных комбинаций в скором времени может быть объяснена с клинических и научных позиций.

Коморбидность как сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них, широко представлена среди пациентов, госпитализированных в терапевтические стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Согласно данным M. Fortin, основанным на анализе 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, распространенность коморбидности составляет от 69% у больных молодого возраста (18–44 лет) до 93% среди лиц средних лет (45–64 лет) и до 98% — у пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет). При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков [25]. В этой работе автор указывает, что основополагающие исследования медицинской документации, нацеленные на изучение распространенности коморбидности и выявление ее структуры, были проведены еще до 1990-х гг.. Обращают на себя внимание источники получения информации, которыми пользовались исследователи и ученые, занимавшиеся проблемой коморбидности. Ими были истории болезни [26], амбулаторные карты пациентов [27] и другая медицинская документация, имеющаяся у семейных врачей [28], в страховых компаниях [29] и даже в архивах пансионатов для престарелых [30]. Перечисленные методы получения медицинской информации в большинстве своем были основаны на клиническом опыте и квалификации клиницистов, ставивших больным клинически, инструментально и лабораторно подтвержденные диагнозы. Именно поэтому при своей безусловной компетентности они были весьма субъективны. Удивляет тот факт, что ни в одном из выполненных исследований коморбидности не был проведен анализ результатов патологоанатомических вскрытий умерших больных, что было бы очень важно. «Должность врачей вскрывать коего лечили», — сказал когда-то профессор Мудров. Аутопсия позволяет достоверно установить структуру коморбидности и непосредственную причину смерти каждого пациента независимо от его возраста, пола и гендерных характеристик. Статистические данные по коморбидной патологии, опирающиеся на данные секции, в значительной степени лишены субъективизма.

Профилактика и лечение хронических заболеваний обозначены Всемирной Организацией Здраво­охранения как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира [31, 32]. Этим обусловлена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных эпидемиологических исследований в разных областях медицины, выполненных с применением серьезных статистических расчетов [33, 34].

Анализ десятилетнего австралийского исследования пациентов с шестью распространенными хроническими болезнями продемонстрировал, что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериальную гипертензию, 20% — сердечно-сосудистые заболевания, а 14% — сахарный диабет 2-го типа. Более 60% пациентов с бронхиальной астмой указали на сопутствующий артрит, 20% — на сердечно-сосудистые заболевания и 16% — на сахарный диабет 2-го типа [21]. У пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью частота ИБС выше на 22%, а новых коронарных событий — в 3,4 раза выше по сравнению с пациентами без нарушения функции почек [35]. При развитии терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, частота хронических форм ИБС составляет 24,8%, а инфаркта миокарда — 8,7%. Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Коморбидность повышается с 10% в возрасте до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше [28].

коморбидность/5445286_komorbidnost (700x518, 180Kb)

В канадском исследовании, включавшем 483 больных ожирением, было установлено, что распространенность связанных с ожирением сопутствующих заболеваний была выше среди женщин, чем мужчин. Исследователи обнаружили, что около 75% пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания, которыми в большинстве случаев являлись дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2?го типа. Примечателен тот факт, что среди молодых пациентов с ожирением (от 18 до 29 лет) более двух хронических заболеваний имели 22% мужчин и 43% женщин [36].

По нашим данным, основанным на материалах более трех тысяч патологоанатомических секций (n = 3239) больных соматической патологией, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания (средний возраст 67,8 ± 11,6 года), частота коморбидности составляет 94,2% [20]. Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двух и трех нозологий, но в единичных случаях (до 2,7%) у одного пациента сочетаются до 6–8 болезней одновременно [37].

Четырнадцатилетнее исследование 883 больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, проведенное в Великобритании, показало, что данное заболевание связано с широким спектром соматической патологии. В структуре коморбидности этих пациентов наиболее часто встречаются злокачественные новообразования, болезни опорно-двигательного аппарата, кожи и мочеполовой системы, а также геморрагические осложнения и другие аутоиммунные заболевания, риск развития которых в течение пяти лет от начала основного заболевания превышает рубеж в 5% [38].

В исследование, проведенное в США, было включено 196 больных раком гортани. В данной работе было показано, что выживаемость пациентов с различными стадиями рака гортани различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость составляет 17% при наличии коморбидности и 83% — при ее отсутствии, на второй 14% и 76%, на третьей 28% и 66%, а на четвертой 0% и 50% соответственно. В целом выживаемость коморбидных больных раком гортани на 59% ниже выживаемости больных без коморбидности [39].

Как видно из последних работ, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных [40].

Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включали пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому перечисленные исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ-10). Уже один этот факт дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней.

Несмотря на множество неразгаданных закономерностей коморбидности, на отсутствие ее единой терминологии и продолжающийся поиск новых комбинаций заболеваний, на основе имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных [41]. Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих ее причин [42].

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии [43].

Если больной страдает многими болезнями, то одна из них — основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими [44].

Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.

Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.

Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.

Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т. е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг».

Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».



«Специалист подобен флюсу — полнота его односторонняя», — писала когда-то группа авторов под псевдонимом Козьма Прутков (ага, для тех, кто не знал - К. Прутков это не реальный человек, некогда живший на нашей земле), а потому сегодня назрел вопрос проведения обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов — исследования у постели больного и у секционного стола. Итогом этой работы должно стать создание универсального инструмента, позволяющего практическому врачу беспрепятственно и необременительно оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, проводить целенаправленное обследование больных и назначать им адекватное лечение.

И главное - не худейте, ради Бога - держите массу тела в норме :)

Будьте здоровы!!!

по материалам журнала «Лечащий врач»

Зачем вообще нужны деньги?...



А давайте пошевелим тем, что скрыто за большой и плоской... лобной костью и подумаем - Зачем вообще нужны деньги (большие деньги)?
1. Для того, чтобы не нужно было каждый вечер рано ложиться спать, чтобы
2. утром в 6 часов из последних сил не просыпаться и тащиться на ненавистную тебе работу и идти туда на весь день... Вместо того,
3. чтобы заниматься тем, к чему лежит душа и чем нравится заниматься. Верно? Итак,

Сколько денег нужно человеку, чтобы прожить счастливую жизнь?
Читать далее на https://www.facebook.com/ClubNeDlyaVseh

Павел Дуров о деньгах

Павел Дуров один из "отцов" соцсети ВКонтакте про деньги  
(даже если это и не его слова, то все равно имеют смысл - прим. авт.) Итак, цитирую:
"Те, кто ищет в моей жизни замки, стоянки спортивных автомобилей и флотилию боингов, будут жестоко разочарованы. У меня нет..."
Читать далее на https://www.facebook.com/ClubNeDlyaVseh
Страницы:
1
2
4
предыдущая
следующая