Обратился тут ко мне молодой человек, с уже удаленной опухолью кожи, и с двумя разными гистологическими заключениями. Одно - наше, одно - из не менее уважаемого онкологического института. Заключения разные критически. В нашем - ювенильная меланома, Спитц-невус, то бишь. Образование доброкачественное, удалили - и живи спокойно.

При пересмотре тех же препаратов в другом институте - меланома кожи, толщиной 2 мм по Бреслоу. Серьезный диагноз, требующий как дополнительного обследования (в идеале включающее биопсию сторожевого лимфоузла, ПЭТ-КТ, и прочие технологические изыски), так и последующего наблюдения, ибо прогноз при такой толщине меланомы уже достаточно серьезный.

Думал, что с ним делать. Ситуация патовая - оба заключения из ведущих НИИ онкологии, в обоих случаях заключения подписаны уважаемыми мной специалистами. Понятно, что ситуация там непростая, на жаргоне для таких случаев сложностей диагностики иногда используют выражение "серая зона", т.е. нечто, что имеет признаки и того, и другого образования. Но что делать-то? Диагноз серьезен, требует дальнейших действий, надо разобраться.

Тут надо оговориться, что что-то в последнее время такие случаи зачастили. Причем именно между этими двумя институтами критические расхождения в морфологическом диагнозе. Оба учреждения круты в собственной крутости, и, понятное дело, вернуть им препараты на пересмотр со словами "дескать, а посмотрите, ваш коллега из второго установил другой морфологический диагноз" - ну, это, конечно, не прямо оскорбление, но как-то некомильфо. Бред, но что поделать, такова реальность, приходится в ней работать.

Когда был прошлый случай, не далее как месяц назад, рекомендовал обратиться в еще одно крупное онкологическое учреждение. В третьем учреждении подтвердили диагноз одного из институтов, благополучный, немеланомный, но тут же у пациентов встал вопрос - ну и кому теперь верить. Ну и у меня, если честно, он тоже возник. С одной стороны, два заключения против одного - это хорошо, с другой - в двух совпадающих в целом заключении различались кое-какие важные детали, что наводило, надо сказать, на размышления о том, ну и кто здесь третейский судья.

Поэтому в этот раз я решил сразу предложить поехать пациенту куда-нибудь за границу, благо у семьи на это вроде как есть средства. Куда-нибудь в Израиль, Германию, Швейцарию. Почему за границу, и прав ли я? Надо сказать, что в целом я не особо часто кому-то куда-то рекомендую поехать. Причины достаточно подробны в первом пункте этого поста: http://dr-jamais.livejournal.com/221774.html.

Чаще всего лечение за границей либо уже не имеет смысла, либо является совершенно стандартным, не сильно отличающимся от российского, но более комфортным. Нужен ли человеку повышенный комфорт за его деньги - это его проблемы, а не мои, и в решении вопроса, где лучше сделать какую-нибудь рутинную операцию, в России или за границей, я участия не принимаю, и рекомендаций по зарубежным клиникам не даю.

Почему же я в данном случае дал такую рекомендацию? В России есть патологи, которым я доверяю безусловно, но, к сожалению, по ряду причин именно сейчас, летом, они оказались недоступны. Будут в сентябре. Во-вторых, для иностранного коллеги, не связанного с российскими никакими дружескими и коллегиальными узами, получить два диаметральных заключения по одному препарату из другой страны - это своего рода челендж. Нормальный специалист будет при этом копать, пока не докопается. В третьих, банкет идет за счет средств клиента, и этот специалист не будет париться ограничением расходов - надо будет, соберет консилиум, надо будет - выполнит ИГХ. Вот, в совокупности, это все и повлияло на решение дать такую рекомендацию.

Ну и кроме того, было понятно, что если подтвердится меланома, то при такой ее толщине пациенту будет показано дополнительное обследование, и в идеале - биопсия сторожевого лимфатического узла. А последнюю процедуру в России не делают, поэтому имеет смысл сразу ориентироваться на какую-то зарубежную клинику, если этим запариваться.

Российские пациенты между вариантами из разных стран выбирают в большинстве случаев Израиль. Во-первых, рулит, безусловно, отсутствие языкового барьера. Во-вторых, Израиль активно себя продвигает на рынке медицинских услуг в России и у всех на слуху. Методы продвижения не всегда корректны, и часто напоминают какой-то сектантский сетевой маркетинг, но своих целей израильтяне потихоньку добиваются: сейчас Израиль - страна, с точки зрения медицинского туризма наиболее популярная в России. Общемировой уровень здравоохранения, отсутствие языкового барьера, и цены несколько ниже европейских и американских.

В общем, семья пациента тоже предпочла Израиль, ни разу не неожиданно. Традиционно в таких случаях я даю свои контакты, которые считаю проверенными, плюс предлагаю обзвонить самостоятельно посредников и клиники, послушать предложения и выбрать наиболее приемлемый для себя вариант.

Один из вариантов, куда они самостоятельно дозвонились, оказался, в общем-то, разводом. В отсутствие морфологического диагноза пациенту предложили приехать, выполнить ему комплекс дорогостоящих исследований, и лишь затем - пересмотр гистологических препаратов. После ПЭТ/КТ и прочего. Типа, он уедет, а они будут пересматривать препараты. По результатам пересмотра которых только и понятно, нужны ли ему все эти ПЭТ/КТ.

Второй вариант был адекватным. Привезти препараты на пересмотр, далее, по результатам этого пересмотра разрабатывать алгоритм действий в зависимости от морфологического диагноза. Недешево для пересмотра в сравнении с российскими ценами, зато рационально и без лишних трат. По этому варианту и пошли.

Надо сказать, что препараты оказались непростым орешком и для израильских коллег. Но расчет на то, что будут копать - оправдался. И блоки заново порезали, и ИГХ провели, и думали долго (что в совокупности несколько увеличило цену от первоначального прайса, процентов на 20%), и консилиумы собирали.

Вердикт - Спитц-невус. Доброкачественное образование. Подтвердили мнение нашего института. Дальнейшего лечения, никаких дополнительных ПЭТ/КТ (стоимость в России 30-45 тысяч рублей, в Израиле 2000 долларов США и выше), анализов и прочего - не требуется.

А тем, кто соберется когда-нибудь лечиться или на диагностику за границу, пара дополнительных советов:

- Не все клиники за рубежом одинаково полезны. В пределах одной страны цены на медицинскую услугу могут сильно варьировать, иногда различаться в два и более раз. Во многих клиниках постараются выжать средств по максимуму, и в план будут включены ненужные обследования, проводимые за счет пациента.

- Не во всех клиниках будет рациональное лечение. Был у меня случай с бесконечно оперируемой в такой клинике пациенткой, у которой была агрессивная форма опухоли на стадии диссеминации - то есть, метастазы по всему организму, и все время появляются новые. Хирургический подход тут был заведомо неприемлем - не позволял вылечить пациентку, не продлевал жизнь, ухудшал ее качество. Тем не менее, ее брали на новые и новые операции, почти до самой смерти. Но это уже про немецкую клинику история, а не про израильскую.

- Языковой барьер - важная вещь. Когда вы не понимаете, что вокруг говорят, то суть происходящих вокруг процессов может быть иной, чем вам кажется. Вот пример: http://dr-jamais.livejournal.com/223969.html.

В общем, лечиться за границей при наличии средств можно, и порой даже нужно, но подходить к выбору клиники/медицинского агента следует с большой осторожностью, используя те же механизмы, что и при поиске клиники или врача в России - рекомендаций специалистов, отзывов пациентов, данных о научной деятельности клиники и ее врачей.